股骨髁上骨折内固定失败的治疗.docVIP

股骨髁上骨折内固定失败的治疗 　　【摘要】目的总结股骨髁上骨折内固定失败再骨折的治疗方法和疗效。方法2000年2月至2012年4月，手术治疗股骨髁上骨折采用股骨髁支持钢板内固定失败再骨折17例，男11例，女6例；年龄32～69岁，平均47岁。采用逆行交锁髓内钉治疗12例，动力髁螺钉（DCS）治疗5例，均采用植入自体髂骨。术后早期患肢等长收缩锻炼和连续被动活动（CPM）锻炼膝关节功能，后期被动与主动锻炼，辅以辅助治疗。结果随访6～36个月，平均8个月。17例患者骨不连均愈合，愈合时间最长14个月，最短6个月，平均7.6个月。膝关节活动范围从平均56°（10°～90°）增加至平均85°（40°～120°）。15例疗效优良，2例可。结论根据再骨折发生的原因和骨质条件，选择采用逆行交锁髓内钉或动力髁螺钉，稳固植骨，辅以物理治疗和中药治疗，疗效可靠，功能恢复较好。 　　【关键词】 　　股骨髁上骨折；内固定失败；逆行交锁髓内钉；动力髁螺钉 　　股骨髁上骨折一般是由高能量创伤所致，骨折类型复杂，伴有软组织损伤重，治疗较为棘手，术后骨不连的发生率约为0%～4%[1]。近年来交通事故增多，复杂股骨髁上骨折发病率增加。因骨折部严重软组织损伤、骨质的明显疏松以及医源性所导致的骨不连临床上时有发生，其处理较为困难。作者自2000年2月至2012年4月采用逆行髓内钉或动力髁螺钉（DCS）治疗股骨髁上骨折术后内固定物失败再骨折17例，临床疗效好，现总结如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　2000年2月至2012年4月，收治股骨髁上骨折内固定失败再骨折17例，男11例，女6例，平均年龄47岁（32～69岁），左7例，右10例；术后发生时间3～15个月，平均4.8个月。根据再骨折发生的原因和骨质条件，分别采用逆行交锁髓内钉或动力髁螺钉手术固定，稳固植骨，辅以物理治疗和中药治疗。 　　1.2术前准备 　　所有患者术前行血常规检查，测定红细胞沉降率和C反应蛋白，以排除存在隐性感染。常规术前患肢静脉血管彩超，确定有无下肢深静脉血栓。X线检查，必要时行患处CT检查，以了解骨折移位、骨质愈合情况、硬化死骨、髓腔是否通畅，有没有骨缺损等，确定采用何种内固定材料。对明显有硬化死骨、髓腔不通畅，有较长骨缺损病例采用动力髁螺钉（DCS）内固定治疗5例，12例骨质条件好，无明显骨缺损，采用逆行髓内钉治疗。 　　1.3手术方法①逆行交锁髓内钉组：在连续硬膜外麻醉后患者取仰卧位，沿原切口部，依次切开皮肤各层，分离显露断裂钢板并取出，清理修整骨折断端，打通髓腔，骨折复位，复位钳临时固定。膝关节屈曲40°～60°，取髌下髌韧带正中切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织，纵行切开髌韧带，切开关节囊，分开脂肪垫，显露髁间窝，自髁间窝前约1cm用髓腔钻孔器钻孔（后交叉韧带的股骨附丽点的前方约1cm），逆行插入圆头导针，用直径9～12mm髓腔锉顺行扩髓，扩髓后拔出圆头导针，经测量后选择直径为11m，合适长度倒打钉从髁间窝开口处插入，钉尾至股骨髁间窝的软骨下2mm。术中应注意防止患肢短缩及旋转，骨折远、近端用瞄准器分别以2枚螺钉自外侧向内侧锁定。术中透提示对位对线好，髓内钉、交锁螺钉大小长度均合适。②动力髁螺钉（DCS）组：在连续硬膜外麻醉后患者取仰卧位，膝关节置屈曲15°～30°，沿原切口部，依次切开皮肤各层，分离显露断裂钢板并取出，清理修整骨折断端，清除硬化死骨打通髓腔，直视下复位，对位对线满意后，严格按照操作规程外侧植入动力髁螺（DCS）。 　　两组患者均采用自体髂骨大量稳定植骨。术后应用抗生素7～10d预防感染，切口负压引流管留置，24～48h后拔除。 　　1.4术后处理术后不需石膏外固定，要求早期功能锻炼，遵循早锻炼，晚负重原则。术后第1天开始教育行股四头肌等长收缩锻炼，配合踝关节背伸跖屈和直腿抬高，CPM机活动膝关节，后期被动与主动锻炼，辅以辅助治疗。8周后扶拐不负重，12周骨痂增多，扶拐逐渐负重，16～20周完全负重，术后5～8个月膝关节屈伸功能逐渐恢复。 　　2结果 　　所有17例患者术后切口全部一期愈合；手术时间130～160min，平均145min；术中无输血，出血量约300～450ml。随访6～36个月，平均8个月。骨折均愈合，愈合时间最长14个月，最短6个月，平均7.6个月。治疗效果按Lysholm等膝关节功能评分标准[2]，优良15例，可2例。膝关节活动范围从平均56°（10°～90°）增加至平均85°（40°～120°）。2例骨质条件差，骨折术后固定时间长，1年后骨折愈合，膝关节活动范围一般，但日常活动无影响。 　　3讨论 　　3.1股骨髁上骨折术后内固定失败再骨折的原因 　　3.1.1股骨髁上骨折术后骨不连的