产科麻醉新进展__培训课件.ppt

全身麻醉 推荐气管插管全身麻醉， 适用于血小板异常的，尤其是血小板计数＜50×109/L的剖宫产,产妇手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后开始麻醉诱导。 采用快速顺序诱导：静脉注射丙泊酚 2～2.5mg/kg 加1～1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵1.0mg/kg。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2～0.3mg/kg 依托咪酯或者1～2mg/kg 氯胺酮加1～1.5mg/kg 琥珀胆碱或罗库溴铵1.0mg/kg。病人意识消失后，气管内插管。当确认气管导管在气管内后方可开始手术。麻醉维持可采用 50％的氧化亚氮复合0.5 MAC 吸入麻醉剂，也可采用静吸复合麻醉维持。 胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加咪达唑仑及阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。 手术结束时，可用新斯的明等对非去极化肌松剂的残留阻滞作用进行拮抗，病人清醒后拔管 腰-硬联合麻醉与硬膜外腔麻醉 适用于血小板计数在（50～100）×109/L的剖宫产产妇。涉及硬膜外腔的麻醉在血小板减少的产妇给麻醉医生带来许多困惑，考虑孕妇血小板减少的特殊性以及孕产妇事实上处于高凝状况，许多学者对这类产妇成功实施了硬膜外腔麻醉。对这类产妇更需注意以下问题 注意事项-1 （1）严格的术前评估：注重实际的临床表现，对贫血程度进行评估，临床是否有出凝血障碍，除考虑血小板计数外、更要重视纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间等凝血五项的检查。如仅血小板计数减少，临床表现和其他检查无异常，可谨慎实施腰-硬联合麻醉或硬膜外腔麻醉对贫血程度进行评估，临床是否有出凝血障碍，除考虑血小板计数外、更要重视纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间等凝血五项的检查。如仅血小板计数减少，临床表现和其他检查无异常，可谨慎实施腰-硬联合麻醉或硬膜外腔麻醉 注意事项-2 （2 ） 合理输注血小板：在以下紧急情况下才采用：①孕期血小板计数≤20×109/L，足量输注血小板，可以尽快提高血小板计数，以免造成因血小板减少所引起的自发性多脏器出血（尤其是脑出血）而危及生命。②血小板计数虽＞20×100/L，但＜50×109/L，患者有明显出血倾向或面临手术、麻醉，为防止严重出血，也应尽快采用血小板输注治疗，以迅速提高血小板数量。ITP是免疫性疾病，孕期除有必要，否则应尽量避免少量多次进行血小板输注 理论上按照孕妇血容量5 L来计算， 输入一个机采量，可以提高血小板计数50×109/L。所以视病情临床一次输入1～2个机采量，病情特殊者还可输注更大剂量以达到治疗效果。 注意事项-3 （3）合理应用激素：对免疫性血小板减少的产妇可给予丙种球蛋白和糖皮质激素治疗。肾上腺皮质激素可改善毛细血管功能状态，使毛细血管脆性由阳性变为阴性，出血倾向好转，并可抑制血小板抗体生成，减少毛细血管通透性，从而提高手术麻醉的安全性 注意事项-4 （4）应用娴熟的穿刺技术：孕妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管。卧位穿刺时，硬膜外针应缺口向上，以减少对黄韧带的损伤，同时对多是纵行分布的硬膜外腔血管的损伤几率也降低。由于形成血肿的直接原因多是硬膜外穿刺后置入导管的损伤，硬膜外导管的拔出与置入导致硬膜外血肿的风险相近，因此应该同样予以重视。由于硬膜外腔血管分布以前面和两侧居多，后面较少，垂直正中入路法穿刺较少损伤血管 注意事项-5 （5）及时合理的处理措施：硬膜外导管若置入血管，应缓慢退管至回抽无血，视情况进行生理盐水冲洗。在穿刺过程中万一发生硬膜外腔出血,应用生理盐水多次轻柔冲洗，每次5 ml，直至血色回流变淡，或者用1∶20～40万的肾上腺素盐水冲洗 注意事项-6 （6）重视术后随访：对血小板减少的产妇实施椎管内麻醉后要定时随访，做到2-4 h随访一次。如发现麻醉平面消失后再次出现，或出现腰骶部剧痛，应高度怀疑有硬膜外血肿的可能，积极采取相应的措施 产科麻醉新进展 武汉大学中南医院麻醉科 王成夭 产科麻醉发展史 产科全身麻醉 产科液体治疗 血小板减少产妇的麻醉和处理 产科麻醉发展史-1 1846年，Morton乙醚用于临床麻醉,开启了现代麻醉的新纪元 1847年，Dr.Simposon将氯仿用于分娩 1853年，英国维多利亚女王氯仿分娩成功 1880年，笑气用于分娩 20世纪初，椎管内麻醉用于临床 1938年，美国将硬膜外麻醉用于分娩 1960年代，我国乙醚用于分娩,硬膜外麻醉用于剖宫产手术 产科麻醉发展史-2 产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。这不仅因为产科麻醉充满了挑战，而且因为产科麻醉的医疗事故法律诉讼中所占的比例极高。在美国，因产科麻醉的併发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位 产科麻醉发展史-3 美国产科麻醉学会于19