调脂治疗新观点__培训课件.ppt

谢谢！ 欧洲心脏病学会（ESC） 欧洲动脉粥样硬化学会（EAS） 美国心脏病学会基金会（ACCF） 美国心脏学会（AHA） 纵观各大指南， 稳定型心绞痛是指心绞痛反复发作的临床表现持续在1个月以上，而且心绞痛发作的性质基本稳定， 他汀降低心血管事件，只要把胆固醇降下来就够了吗？ 作为心血管疾病（CVD）预防的一线治疗药物，他汀并不能完全消除未来CVD事件的风险。因此，众多研究聚焦于联合降脂疗法，如进一步降低血浆LDL-C或甘油三酯水平，或者升高血浆HDL-C水平，希望能进一步减少CVD事件。 超过25000例患者的数据已足够开展亚组分析 * 基线时共有8,200多例患者合并糖尿病，结果烟酸组患者的糖尿病并发症绝对发生率比安慰剂组高出3.7%，相对发生率增加了55%； 烟酸组的严重感染发生率也比安慰剂组明显高出22%，涉及多个器官系统；严重脑或肠道出血发生率增加38%；新发糖尿病风险增加27%；肌病和其他严重肌肉骨骼问题发生率升高26%；严重皮疹和其他皮肤问题发生率增加67%。 * 他汀发挥抗凝血作用通过： 1.通过抑制Rho/ Rho激酶途径，进而抑制核因子-κB（NF-kB的）的活性，从而抑制组织因子的合成和增加血栓调节蛋白的形成； 2.增加Kruppel样因子2（KLF2）的表达和内皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性； 3.抑制氧化低密度脂蛋白（氧化低密度脂蛋白）介导的CD36和Toll样受体4/6（Toll样受体4/6）激活； 4. 加强纤溶。 * 还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶 他汀发挥抗血小板作用通过： 1.抑制NADPH氧化酶介导的异前列烷的形成； 2.调节磷脂酶A2（PLA2）介导的血栓素A2（TXA2）的形成； 3.上调内皮型一氧化氮合酶（eNOS） * 降低炎症反应、内皮素及AT1表达，减少血管平滑肌细胞的增殖、胶原的作用和金属基质蛋白酶活性，降低血凝和血小板活化；同时可增加内皮祖细胞数目和内皮功能。 多效性：pleiotropic effects 内皮组细胞：endothelial progenitor cells (EPC)。 该类细胞能增加缺血诱导的新生血管生成，改善缺血后心脏功能。他汀类药物通过促进循环内皮祖细胞的增殖、迁移和存活而诱导血管生成。 * 2013年6月，Eur Heart J发表了我国学者与澳大利亚学者合作完成 在CKD早期（2～3期），他汀对心血管的保护作用与普通人群无异，平均降低31%的心血管疾病风险； 在4和5期，分别降低22%和18%； 在透析者中，仅降低7%，但未达显著性统计学差异（P=0.06）。 山东省立医院 调脂治疗新观点 近年来，多项涉及血脂管理的指南相继更新 《2011年ESC/EAS脂质异常管理指南》 《2012年ESC心血管疾病（CVD）防治指南》 《2012年ESC STEMI指南》 《2013年ACCF/AHA STEMI指南》 《2013加拿大脂质异常管理指南》 预防阵线前移 治疗更趋严格（极高危人群扩大、启动治疗更积极和治疗目标更低） 重视长期二级预防 血脂管理日趋积极，总体表现为： 大 纲 大 纲 2013 ESC指南“四连发” —高血压、心律失常、冠心病、糖尿病 高血压管理指南 心脏起搏和心脏再同步治疗（CRT）指南 稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南 糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南 2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南更新 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296 除ACS外， CAD的其他很多阶段均属于SCAD： 稳定性心绞痛及伴有其他可能与冠脉疾病相关的症状，如呼吸困难； 之前有症状的已知阻塞性或非阻塞性CAD，治疗后无症状但需要定期随访的； 自我首次报告症状但病情已处于慢性稳定状态（例如，因为采集病史发现类似症状已存在数月） 新指南定义的SCAD患者概念更广泛 新指南适用范围涵盖 从无症状患者到ACS后稳定期患者 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296 新指南强调SCAD药物管理两个目标： 缓解疼痛 预防事件 短效硝酸酯,加上 ?受体阻滞剂 CCB-DHP ?受体阻滞剂+CCB-DHP 伊伐布雷定 长效硝酸酯 尼可地尔 … 可考虑PCI 或CABG 一线药物 二线药物 生活方式管理 控制危险因素 患者教育 阿斯匹林(A) 他汀(S) 考虑ACEI或ARB European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296 新指南认为: European Heart Jou