经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗 复杂性肾结石后并发症探讨.docVIP

经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗 复杂性肾结石后并发症探讨 　　【摘要】 目的分析经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术(PCNL)治疗后并发症发生原因和解决方案。方法89例复杂性肾结石患者行PCNL, 观察术后并发症。结果89例患者穿刺成功83例。7例II期PCNL碎石, 9例III期ESWL辅助碎石。发热38例, 术中术后出血11例, 术后尿路感染5例, 术后漏尿4例, 2例双J管失败, 1例肾盂狭窄闭锁, 1例肾盏颈闭锁, 1例肾绞痛, 胸膜损伤1例。结论加强观察, 预防和处理并发症, 提高手术的成功率 　　【关键词】肾结石；PCNL；手术并发症复杂性肾结石通常指鹿角型结石、多发性结石、巨大肾结石以及蹄铁形肾结石, 多伴有感染、肾积水和肾功能损害等。目前复杂性肾结石临床治疗方案较多［1］。本文主要讨论经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术(PCNL)治疗复杂性肾结石后的并发症和预防措施, 为临床治疗提供参考。 　　1资料与方法 　　1. 1一般资料本组复杂性肾结石患者89例, 其中男56例, 女33例。年龄19~61岁, 平均年龄(43.5±10.7)岁。单发43例, 多发21例, 铸型35例。位于左肾45例, 右肾36例, 双侧8例。B超检查, 肾积水51例, 无积水38例。纵径3.0~6.5 cm, 横径1.5~3.5 cm, 并发高血压12例, 冠心病9例, 糖尿病11例, 泌尿系感染15例。患者术前均行B超、腹部平片、静脉肾盂造影检查。 　　1. 2方法采用硬膜外麻醉, 取截石位, 经尿道膀胱镜行逆行插管。生理盐水肾盂注水形成人工肾盂积液。取俯卧位, 腰部垫高。采用B超、C型臂机引导穿刺, 选择11肋间或12肋下、腋后线到肩胛下线或之间, 18 G肾穿刺肾中后盏或直接结石位置。确定集合系统, 拔除针芯, 尿液溢出, 置入斑马导丝, 筋膜扩张器从F8扩张至F16, 保留peel-away薄鞘, 插入F2 4金属镜鞘, 行瑞士产EMS气压弹道超声碎石机粉碎并清除结石。硬度较高采用气压弹道碎石。术后3~7 d复查, 术后4~10 d肾造瘘管拔除, 2~4周双J管拔除。 　　2结果 　　2. 1临床效果83例穿刺一次性成功, 3例脊柱畸形, 3例大出血, 改二次碎石。71例I期行取石术, 7例行II期PCNL取石术, 9例结石残留III期ESWL辅助碎石。单侧结石清除时间41~152 min, 平均84 min。结石粉碎率100%, 结石取净率85.6%(71/83)。术后住院5~15 d, 平均7.9 d。 　　2. 2并发症穿刺失败6例, 包括3例大出血, 3例患者脊柱畸形；发热38例, 其中5例石街导致尿路梗阻, 33例感染性结石；术中术后出血11例。其中术中大出血2例, 包括2例肾实质撕裂, 2例为肋间血管出血。2例鹿角形结石无积水, 叶间动脉损伤, 出血导致视野模糊, 血压下降；1例输尿管镜扩肾盏时造成盏颈撕裂；2例结石过大, 碎石时间较长并出血。1例术后血尿伴休克, 血压下降, 心悸；术后尿路感染5例, 血源性感染2例；术后漏尿4例, 尿瘘1例；2例双J管放置失败。1例双J管上端滑落。1例拔导尿管时带出双J管； 1例肾盂狭窄闭锁。1例肾盏颈闭锁；1例肾绞痛；胸膜损伤1例。 　　3讨论 　　经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术能快速碎石, 清除碎石及时, 能采用弹道碎石击碎复杂结石, 较小行超声负压清除, 创伤小、恢复快、肾功能伤害小, 为目前理想的碎石方法。但是PCNL也有难以克服的缺点, 体位要求特殊, 肾脏穿刺和扩张容易损伤胸膜, 部分腹腔脏器出血, 术后出血、感染发生率较高［2］。 　　本研究显示, 发热、出血和感染比例较大, 而气胸、肾盂狭窄闭锁等较少见。术后患者高热一般与感染存在一定的关系, 感染结石容易导致细菌、致热源、内毒素进入血液, 另外高热也与输尿管逆行插管, 冲洗及手术时间长也会发生感染。这就要求术前做好尿路感染预防, 对于较大复杂结石并出现积水患者, 采用药敏抗生素进行及时治疗, 脓尿患者行肾造瘘术, 改二期碎石。减少手术时间和冲洗次数。无细菌感染可以抗生素预防并降低术后感染［3］。本组发热38例, 其中5例石街导致尿路梗阻, 33例感染性结石, 抗生素预防性治疗后, 术后尿路感染5例, 血源性感染2例, 尿和血培养3例大肠埃希氏菌, 4例类肠球菌, 抗生素治疗恢复正常。 　　出血在PCNL术中和术后较为常见。本研究中, 术中大出血2例, 包括2例肾实质撕裂, 2例为肋间血管出血。1例输尿管镜扩肾盏时造成盏颈撕裂, 可能是穿刺入路不确定, 扩张过深, 肾镜摆动撕裂肾脏皮质或肾脏盏颈, 造成肾实质、盏颈部出血。因此医生穿刺时多角度确定穿刺点, 用力适当, 降低术中出血。2例鹿角