河北省病历书写规范2013版.pptVIP

出院时重要辅助检查未回报时应遵循以下原则： 　1.重要辅助检查是指对原有出院诊断有确诊意义、对出院后治疗有重要指导意义的辅助检查结果。 2.应在出院前的病程记录和出院记录的出院医嘱部分说明情况，内容包括病理结果等重要辅助检查出院时未回报，x天后查询结果及下一步治疗方案，写明咨询电话等内容。 疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论记录”专页表格中填写讨论意见，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有主持人审签。 疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。 疑难病例讨论记录 目的：在于尽早明确诊断、制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；