3号病例 类白 2.doc

病例3 发热十余天，发现白细胞高1天 患者男性，18岁 入院日期：2010年4月24日 一．主诉 因“发热十余天，发现白细胞高1天”入院 二．病史 （一）现病史 患者十余天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.6℃，下午晚上无明显畏寒，偶有咳痰，无腹痛腹泻等不适无鼻衄，牙龈出血及皮肤黏膜等出血症当地给予抗感染及对症治疗，体温，一日前我院血常规示WBC 42.9×109/L，Hb 169 g/L, Plt 23/L，N% 62.43 %”，门诊以“发热待查”收治。 起病以来，患者精神可，大小便正常，体力饮食较差，体重无明显减轻。 （二）既往史 无输血史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，无手术、外伤、药物过敏史。无吸烟、饮酒、冶游史，否认毒品等接触史。未婚，父母健在。按国家计划免疫接种。无肝炎、无寄生虫接触史。否认家族中有遗传性及传染性疾病。 临床思维： 患者的病史特点是发热伴白细胞升高及血小板的减少，抗感染治疗疗效欠佳，诊断的指向性不明，感染性、自身免疫性及肿瘤性疾病均可呈上述表现。感染性疾病当中细菌感染最多，其中结核的比例最高，其次为病毒感染及寄生虫感染。自身免疫性疾病当中，主要是成人Still病，其次是系统性红斑狼疮、干燥综合征和类风湿性关节炎。肿瘤病例中以血液系统恶性肿瘤及实体瘤骨髓转移为主。需进一步收集的病史和资料应该包括：1.血常规及外周血涂片等检查，2.患者反应感染情况的指标如CRP、ESR等及ENA、甲状腺功能及肿瘤标志物检测等。 /L，个别可高达30.0×109/L，通常在3-4d后降至10.0×109/L，约保持3个月，然后逐渐降至成人水平；2)日间变化，白细胞数在静息状态较低，活动和饮食后较高，早晨较低，下午较高，如剧烈运动后可使白细胞短时间内达到35.0×109/L，这种短暂变化主要是由于循环池和边缘池的粒细胞重新分配所致；3)妊娠和分娩，特别是妊娠最后一个月，可达12.0-17.0×109/L，分娩时可达34.0×109/L，分娩后2-5d恢复正常。病理性增高：1)嗜中性粒细胞增高，多见于急性感染，特别是化脓性球菌感染；严重组织损伤和大量血细胞破坏，如严重外伤、大面积烧伤、急性出血等；急性中毒，如糖尿病酮症酸中毒、急性铅中毒等；白血病和恶性肿瘤等；2)嗜酸性粒细胞增高，见于过敏性疾病，如支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏等；寄生虫病，如血吸虫病、肺吸虫病、蛔虫病等；皮肤病，如湿疹、剥落性皮炎、银屑病等；血液病，如嗜酸粒细胞白血病、嗜酸粒细胞肉芽肿、多发性骨髓瘤等；恶性肿瘤，如肺癌；传染病，如猩红热等；3)嗜碱性粒细胞增多，见于过敏性疾病，如药物、食物、吸入物穿的超敏反应，类风湿关节炎等；血液病，如慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、骨髓纤维化；恶性肿瘤，特别是转移癌；其他，如糖尿病、天花、水痘、结核等；4)淋巴细胞增多，见于感染性疾病，如风疹、麻疹、结核、梅毒螺旋体感染等；淋巴细胞恶性疾病，如急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴肉瘤白血病、毛细胞白血病等；其他如慢性炎症、肿瘤、GVHD等；5)单核细胞增多，见于感染，如感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、活动性肺结核等；某些血液病，如单核细胞白血病、粒细胞缺乏恢复期、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等。 （三）进一步补充的病史资料 4月13日血常规示中性粒细胞为30.29 /L”， 生化检查示ALT 51 U/L，AST137 U/L，r-GT 99 U/L, AKP 810 U/L, LDH 1798 U/L 三．体格检查 查体：T 37.4℃P 80 bpm，R 20 bpm，Bp 107/68mmHg，神志清楚，查体合作，面容正常，咽充血，扁桃体I°大，颈部淋巴结可触及肿大，蚕豆大，质软，活动双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音HR 80bpm, 率齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿生理反射存在，病理反射未引出。 四．辅助检查 （一）一般实验室检查 WBC 35×109/L, Hb 144 g/L, Plt 43×109/L, N%58.49 %, L% 31.5%, N 20.75×109/L, L 11.17×109/L； 2.大小便凝血象无明显异常 4.肝肾功能电解质总胆红素11.4mol/L, 直接胆红素5.0mol/L, ALT 67 U/L, AST 141 U/L, r-GT 68 U/L, 乳酸脱氢酶1305 U/L，肾功能及电解质无明显异常 5.CRP：27.4 mg/L，ASO：207 IU/ml，ESR：1mm/h； 6.ENA全套阴性甲状腺功能全套阴性肿瘤标志物全套阴性嗜异凝集实验阴性EBV：VCA-IgM阳性 （二）特殊检查结果 30/4 肝胆胰脾腹膜后B超肝脾未见明显异常腹膜后未