外科液体治疗进展.ppt

外科教研室 陈天波 1988年Shoemaker等提出外科目标导向性液体治疗（goal directed fluid therapy，GDT）的概念，2001年早期目标导向性液体治疗（early goal directed fluid therapy,EGDT）协作组提出了外科输液应满足的4个目标：中心静脉 压 8~12mmHg（1mmHg=0.133kPa）、平 均 动 脉 压 ≥65mmHg、每小时尿量≥0.5mL/kg、混合静脉氧饱和度≥70%。 液体治疗的目的 多种因素易导致外科病人低血容量，充分而恰当的液体治疗能够有效防止低血容量发生，确保足够的心输出量和氧输送量。研究显示，心输出量和氧输送量等参数是术后无并发症的预测因素，特别是当每分钟DO2（氧输送）＞600mL/m2时能够显著降低术后并发症发生率 液体治疗的目的 外科液体治疗的目的就是维持机体血流动力学稳定，改善微循环状态，维持组织细胞充足的氧供，促进组织愈合和器官功能恢复，降低并发症发生率和病死率。 液体治疗的目的 由于对体液总量、体液分布、微循环状态和组织灌注等指标缺乏精确的检测手段，液体治疗领域仍有许多问题悬而未决。 临床上仍存在许多争议，涉及晶体与胶体的选择、等渗与高渗晶体的优劣、人工胶体与白蛋白之争，以及限制补液量是否更加有益等等。 晶体和胶体溶液 晶体和胶体溶液的主要区别在于扩容效果不同。 等渗晶体液输入后将在细胞外液进行均一分布，约80%的液体进入组织间隙，仅有20%的液体留在血管内。 输注胶体溶液后主要分布于血管内，因此具有很强的容量扩充效应，可有效升高血压、增加心输出量、提高组织氧张力并改善微循环灌注。 晶体和胶体溶液 研究显示，在急性失血期使用的人工胶体扩容液体90%都能留在血管内。影响其效果的决定因素包括：胶体分子大小、有效血容量多少等，但是胶体液存在影响凝血功能、损害肾功能、引起过敏等毒副作用。 晶体和胶体溶液 晶体溶液是临床上最常使用的输液制剂，主要用于补充机体水分不足并维持电解质与酸碱平衡，晶体溶液因为分布于血管内外，需要大剂量输注才能达到一定的容量扩充效应。 晶体和胶体溶液 含糖溶液容易加重手术病人高血糖状态，不常使用。生理盐水因钠、氯含量比血清高，大量输注易引起病人高氯、高钠性酸中毒。林格液中电解质水平更接近血清，在液体治疗过程中使用更广泛。 晶体和胶体溶液 高渗晶体溶液7.5%NaCl能快速升高血浆渗透压，促使组织间液迅速向血管内转移，有利于低血容量休克病人的复苏。 对于低血容量休克病人，高渗氯化钠溶液与右旋糖酐合用可显著提高存活率，且对于颅脑损伤的病人效果更为明显。 晶体和胶体溶液 但高渗晶体输入体内后，将快速在血管内外再分布，容量扩充效果持续较短，而且高渗氯化钠溶液将导致机体钠、氯水平的升高，不宜大量输注。 有学者提出“小容量复苏”概念，即针对急性低血容量休克，快速输注小剂量（4mL/kg）高渗盐溶液，迅速恢复病人血流动力学，为后续复苏治疗赢得时间。 晶体和胶体溶液 自20世纪80年代开发出人工胶体溶液以来，其临床应用日益广泛。 目前常用的人工胶体包括右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉。 作为天然胶体，白蛋白来源紧张且价格昂贵，许多研究发现，输注白蛋白进行容量扩充并不能改善病人预后。因此，白蛋白目前主要用于纠正严重的低白蛋白血症，通常不用来扩充血容量。 晶体和胶体溶液 与晶体溶液相比，输注胶体溶液能否进一步降低术后并发症和病死率尚无结论。 因此，有作者甚至提出应停止“晶胶之争”，更多地关注究竟何时给予何种液体，以及给予的液体量，其目的是最小化血管和组织间的液体转移。 限制性输液与开放性输液 对于围手术期液体治疗，传统上一直强调纠正低血容量，认为肾脏会调节过多的容量负荷。因此，高血容量状态不会导致不良后果。 研究发现高血容量状态确实会增加心肺负担，并增加术后并发症的发生率。Lobo等和Brandstrup等的研究均提示限制性输液优于开放性输液，从而引发了外科病人围手术期的液体治疗上出现了限制性输液和开放性输液方案的争论，也就是“干湿之争”，然而目前相关的研究并未得到一致的结论 限制性输液与开放性输液 限制性液体治疗和开放性液体治疗仅仅是一个名称，尚无准确定义。因此，在一个研究中的限制性液体治疗方案，在另一研究中就可能被认为是开放性液体治疗。其次每个研究的观察指标也不一致，而且不同手术方式后这些指标的价值也不尽相同，因此无法从这些随机对照研究中得出明确而统一的结论。 可见输液多与少不应局限于一个固定不变的公式，而应注重病人的临床背景，开展个体化治疗，以取得最佳疗效。 目标导向性液体治疗 传统补液方案的输液量通常是依据病人生理需要量和额外丧失量计算而得，主要以维持围术期血压、心率以及尿量等生理指标的稳定为目的。 其补