ICU成人镇痛、镇静__培训课件.ppt

安定 单次给药起效快，苏醒快，可用于急性躁动病人的治疗。 但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。 T1/2为20－70小时，去甲地西泮的T1/2可达30－100小时。 一般3~5mg iv 24小时总量以40-50mg为限 丙泊酚 特点是起效快，以 2.5mg/kg静脉注射时,起效时间为30-60秒，作用时间短， 10分钟左右，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。 通常 0.3～0.4mg/kg/hr的输注速率范围，应能获得令人满意的镇静效果。 镇静药物的给予 镇静药的给药方式应以负荷剂量后持续静脉输注为主。 经肠道、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。 间断静脉注射一般用于短时间镇静且无需频繁用药的病人。 短期(=3天)镇静，主要选用丙泊酚与咪唑安定。 长期(3天)镇静，氯羟安定更适合在长期镇静时使用。 氟哌利多 氟哌利多药理作用与氟哌定醇相同，镇静作用是其3倍。是治疗谵妄常用的药物。 其副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。 静注后5-8分钟起效，10-20分钟血浓度达到峰值，持续作用时间3-6小时。 静注氟哌利多剂量为1.25~2.5 mg 应避免在Q-T间期延长的病人中使用。 镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。 药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。 非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱[41]；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。 治疗剂量的吗啡对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。 吗啡 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡 连用3～5天即产生耐药性，1周以上可成瘾，需慎用。 禁用：①哮喘 ②肺心病 ③孕妇 静脉注射3~5mg，每10~15min重复 吗啡过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250mg。 对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人。 芬太尼：作用强度为吗啡的60～80倍。静脉注射1分钟即起效，4分钟达高峰，维持30～60分钟。 瑞芬太尼：静脉给药后1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5～10分钟。 舒芬太尼：镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。 曲马多镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。 对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。 局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因 。 * * * 先做ASE字母法，假如病人不能做字母法检查，但得分是明确的记录该得分，进行特征3 的检查。 如果病人不能做字母法检查，或得分不明确，就做ASE图片法， 使用ASE 图片法的得分为本特征的得分。 * * ICDSC 表其内容包含8 个项目，敏感度达到99%，特异度达到64%，精确度达到0． 94，8 个项目中每一项根据其存在与否评1 分或者0 分，然后计算总分。总分≥4 分提示存在谵妄。 Guenther 等利用CAM-ICU 流程图对于外科ICU 气管插管的患者进行诊断，通过精神病专家诊断作为对照，发现CAM-ICU 流程图具有高度的可靠性，是诊断谵妄的一种有效、快速的床边工具。应用CAM-ICU 流程图评价ICU 谵妄的研究在国内已经开展，并受到国内专家的推荐。直观来看，CAM-ICU 工具设计更加精细，项目实施需要更多的培训，而使用ICDSC 工具就更加简便一些。 Plaschke等分别用二种方法对174 例术后和急诊收治的ICU 患者谵妄进行评估，结果发现两种方法具有高度一致性。 RASS评估步骤 RASS 评估步骤： 得分 1．观察病人 a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安 0-4 2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。 a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触 -1 b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持 -2 c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触 -3 3．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激 a．病人在身体刺激后出现任何动静 -4