漳州卫生职业学院第27组大查房.doc

护理查房记录（首页） 科室：N12区 主持人： 记录者： 日期：2015年8月20日 查房内容：发热性惊厥 查房内容：发热惊厥 主持人：各位老师以及同学们，大家好，感谢大家来参加今天查房。查房的内容是一位发热惊厥的患儿，现在让给我介绍一下患儿的病情。：号：：发热，于-08-07 21:20入院。 入院查体： T36.8°C,P136次/分，R30次/分，Wt9kg,神志清楚，精神一般，营养中等，发育正常。全身皮肤粘膜无皮疹、出血点、黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无发绀，咽充血。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率136次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。四肢肌张力可。双侧巴氏征、布氏征及克氏征阴性，病理征阴性。 入院后予一级护理，配方奶喂养，鼻导管吸氧心电监护，腰椎穿刺，予神经兴奋性，完善相关辅助检查相关处理。过程：2015-8-8 07:24 患儿无发热，无抽搐，无气喘，无呕吐、腹泻等，查体：T36.6℃，P120次/分，神志清楚，精神一般，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无发绀，咽充血。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦、未见肠型及胃肠蠕动波，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。四肢肌张力可。双侧巴氏征、布氏征及克氏征阴性，病理征阴性。 2015-08-08 16:03 脑电图回报：正常睡眠范围脑电图。但患儿是6月龄，热程2天，反复抽搐，查体：双下肢巴氏征阳性，结合脑脊液检查压力较高，故目前诊断考虑病毒性脑炎，治疗上予阿昔洛韦抗毒素，甘露醇降颅压处理。 2015-08-09 09:57 患儿仍有发热，体温达37.7°C，偶有一两声咳，伴喉中痰鸣，经口鼻腔吸出较多痰液，大小便正常。查体：T37.7°C,P122次/分，R26次/分，SPO2:99%。神志清楚，精神尚可，呼吸尚平稳。全身皮肤粘膜无皮疹、出血点、黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无发绀，咽充血。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，未见肠型及胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。四肢肌张力可。双侧巴氏征、布氏征及克氏征阴性，病理征阴性。患儿生命体征监测稳定，无再抽搐，无气喘，无呕吐等，故予改一级护理为二级护理，转普通病房继续治疗。 辅助检查：2015-08-07头颅CT：未见异常。2015-08-07，临检血液：*血红蛋白107g/L，淋巴细胞比率26.70%，中性粒细胞比率56.60%，*血小板269×10^9/L，*红细胞3.9×310^12/L，*白细胞7.57×10^9L，C反应蛋白2.04mg/L；2015-08-07，生化全套：基本正常；2015-08-07，临检血液：外观 无色透明，混浊度清，潘氏试验阴性（-），细胞计数0.001×10^9/L，多个核细胞0%，单个核细胞100.0%；2015-08-07，生化，*氯 124mmol/L，*葡萄糖3.69mmol/L，蛋白定量155mg/L。 主持人：莹莹来一）惊厥）热性惊厥又称高热惊厥，是小儿最常见的惊厥之一，绝大多数预后良好，发病年龄6月至3岁较多见，一般到6岁后由于大脑发育完善而惊厥缓解，一般发生在上呼吸道感染或其他感染性疾病初期，体温上升过程中大于38以上出现惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常，就可以诊断高热惊厥。 发病机制 1.未成熟脑 的形成过程，过多神经元消亡，突触间联系不完整 2.发热 以病毒感染最多见，细菌感染率低约%。0%以上与上呼吸道感染有关，其他伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染以及疫苗接种或非感染性疾病。肛温.5）为触发因素。 .遗传易感性热性惊厥家族史，对的家系连锁分析提示常染色体显性遗传伴外显率的可能性，基因位点在p和q13-21 三、临床表现： 临床上可分为单纯型热性惊厥和复杂型热性惊厥两型，具体表现和鉴别点如下： 单纯型热性惊厥型热性惊厥比例% 30% 起病年龄-5岁 ＜6个月、-5岁、＞形式性发作性发作或全身性发作时间短暂，＜长，＞以上次数热程仅，偶有24小时反复多次发作系统异常阳持续状态常见 根据病情行血常规等检查。病情稳定后可酌情行脑电图、头颅CT或MRI、血生化等检查排除其他导致惊厥的疾病。原则： 控制惊厥、对症治疗、病因治疗、预防惊厥复发等 二）上呼吸道）、定义上呼吸道感染简称上感，又称普通感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。广义的上感不是一个疾病诊断，而是一组疾病，包括