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麻醉期间心电监测 山东省立医院 宋振瑞 心电监测的意义 麻醉手术期间急性死亡的病人，都是呼吸和循环系统出的问题。心电监测是保证循环功能稳定的重要手段之一。及时发现心律失常，具有重要意义： 避免严重意外的发生，如胆系手术，尤其阻黄病人 为急救复苏争取时间，如误用去甲肾上腺素、低血钾病人 为心外科手术治疗提供客观依据，并对进一步治疗提供意见 心律失常的心电图诊断 必须安置好心电监测 必须知道正常的心电图 一份心电图的具体观测 寻找P波、形态 P－P间期 P与QRS的关系 QRS的形态及间期 明确心律失常的性质及处理 常见的心律失常 窦性心律失常 窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性静止。窦房结本身的疾病，窦房结一时不能产生激动 异位节律点心律 正常情况下窦房结的自律性较其他异位节律点高，整个心脏处于窦房结控制之下，但有时异位节律点暂时或持久地控制着心脏的活动，见于 异位节律点的自律性增高，激动频率超过窦房结，“抢先”一步控制整个心脏或一部分心脏活动——主动异位心律 窦房结自律性降低或窦房结激动传导发生阻滞或干扰，异位节律点从窦房结的控制之下解脱出来，它发出的激动或久或暂地控制着心脏活动——被动性异位心律。各种逸搏。 房室分离 产生机理 心脏自律性的异常。当窦房结的频率过低或异位节律点的频率增高，心室被较快频率的异位节律点抢先控制。而窦性激动到达时该部位处于绝对不应期，故窦性激动被干扰不能下传至心室，于是窦性激动只能控制心房，异位激动控制，形成干扰性房室分离 A VB。由于房室传导系统有病理性阻滞，窦性激动不能下传或传导迟缓，因而低位节律点有机会和窦房结并行发出激动，两个节律点分别控制心房和心室——阻滞性房室分离。分完全性和不完全性。不完全性预后良好。 期前收缩 又叫早跳，早搏，期前搏动，过早搏动，期外收缩等。ECG特点为异位激动较正常窦性激动提早出现，其后有代偿间歇，属最常见的心律失常，也是最良性的心律失常之一。以激动起源分为房性、结性及室性三种。室性最多见，占期前收缩的60－70％，结性最少。 期前收缩 产生原因 心肌中存在异位兴奋灶，见于 心肌炎或炎症遗留的疤痕 心肌缺氧 坏死或缺血引起的心肌纤维化 心肌中毒性损害，如洋地黄中毒 充血性心力衰竭 兴奋心肌药物过量：正肾、副肾、异丙肾 电解质紊乱 心脏机械性刺激 心腔内局部压力改变，心导管加压注射造影剂 神经功能因素，植物神经功能紊乱 期前收缩 ECG诊断 房早 期前发出的异位P 期前收缩的P-R间期大于0.12秒 QRS形态正常 其后伴有不完全代偿期 室早 提前的QRS前无P QRS畸形，间期0.12秒，T波与主波方向相反 其后多伴有完全性代偿 期前收缩 ECG诊断 多源性室早：必须同时具备以下3条 同一导联中多个室性早搏，QRS波群至少有两种以上形态 同一导联中多个室早间期互不相等 ECG有以下严重损害之一 严重的心肌缺氧 广泛心梗 显著低血钾 弥漫性心肌病变 洋地黄中毒 期前收缩 ECG诊断 结性早搏 QRS波群形态正常 结性P 波表现四种形式 逆行P在QRS之前 QRS前后无P 逆行P在Q RS之后 QRS之后出现窦性P 早搏多伴有完全性代偿期 多源及多发性早搏，同一导联上出现房早室早或结早2种或3种 期前收缩 处理 钾盐。适于毛地黄中毒，如急性心梗。10％KCl 10ml, tid, 术中1.5-2g加至500ml GS 中 iv 奎尼丁 0.1，2h一次 心得安 10-20mg, tid 洋地黄类，用于Hf 阿托品。迷走神经张力增高，HR缓慢的功能性早搏 普鲁卡因酰胺，0.5g, q6h, 控制后改为0.25, tid 利多卡因。频发室早，50-100mg，iv，后4mg/kg, iv维持 苯妥英钠。用于室早，麻醉，电转复及心导管术中产生的室早，口服，0.1-0.2g，tid 异位节律性心动过速 阵发性心动过速 突然发作突然终止，发作时HR可达160-200次/min。最快可达260次/min。小儿可达300-360次/min 室上性阵发性心动过速：发作常与情绪激动、恐惧、激怒、恶梦、体力过劳等。麻醉期间常见于低血钾、洋地黄中毒、心导管检查及心脏手术 异位节律性心动过速 阵发性心动过速 室性阵发性心动过速 恶性：心肌损害较严重，多伴有低血钾，治疗效果差，预后不良 较良性：心肌损害较轻或无器质性心脏病，症状体征均较少，多呈短暂性发作，可自行恢复或用药后迅速恢复，预后良好 异位节律性心动过速 阵发性心动过速 室性阵发性心动过速 ECG诊断：持续性室性阵发性心动过速，必须具备下述4条中第1条，同时具备2, 3, 4中任何一条方能诊断 1. 连续、快速畸形的QRS波群，其频率在150-200次/min, QRS间期较短，畸形不明显。 2.偶尔室上激动可下传至心室发生心室夺获，其Q