短肠综合症讲述.ppt

2)结肠间置术：结肠蠕动较小肠慢，用以作间置肠袢可延长肠内容物运行时间。用顺蠕动结肠8～24cm置于空、回肠之间。该术式同样也可引起肠梗阻致肠内容淤滞、细菌过度生长，反而减少吸收。仅用于肠外营养引起肝功能明显损害时。3)肠管延长术：用于肠管扩张的病例。将肠系膜的两页分开，使系膜血管分别进入小肠两侧，在系膜对侧无血管平面的肠壁处，按肠管纵轴分为两半，形成两段肠管，再相互吻合，使肠管加倍延长。该术式并不增加肠粘膜的面积，因此吸收功能无显著变化，且易发生肠粘连、吻合口狭窄和漏。需谨慎应用。 * * 短肠综合征 索赔600万——全国最大医疗纠纷案审结  一名患有粘连性肠梗阻的病人在做完手术后，发现自己长度应在4米左右的小肠竟然只剩下短短的60厘米，并由此造成身体消瘦等一系列症状。为此，这名原本也是一名外科医生的患者向医院提出了高达604万元的巨额索赔。日前，这起我国至今为止诉讼标的最大的医疗纠纷案在湖南省永州市中级人民法院审结。 现年36岁的蒋石佑是永州市康复医院外科医生。1998年6月15日，自己因粘连性肠梗阻到永州市人民医院普外科住院治疗。当日下午，院方组织医生为其进行了急症肠粘连松解手术。由于此次手术效果不明显，10天后，经过专家会诊，院方再次为蒋进行手术。术中，蒋一截小肠被切除。3米多的小肠“不翼而飞”，身心俱损的蒋石佑认为永州市人民医院给自己做手术时，切除的不是10厘米的破损肠管，而是大部分小肠。2000年1月，蒋前往南京军区总医院复诊，发现残留小肠仅余60厘米，诊断结果为“短肠综合症”。 2000年7月12日，永州市医疗事故技术鉴定委员会出具鉴定结论为“二级甲等医疗技术事故”。 2001年3月，蒋遂向永州市芝山区人民法院起诉，要求永州市人民医院赔偿营养费、治疗费、医药费和精神损害费等各项费用共计604.3万元，同时要求法院先予执行80万元的治疗费。同年12月，芝山法院判决永州市人民医院赔偿原告74万余元，其中包括需一次性付给蒋的继续治疗费42万元。 定义：短肠综合征是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足而导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。 常见的病因 成人多因肠系膜血管栓塞或血栓形成、Crohn病(广泛性局限性肠炎)、广泛的放射性肠炎、小肠恶性肿瘤、广泛腹部损伤、多处肠瘘、肠扭转、绞窄性腹内疝，腹膜后恶性肿瘤、医源性损伤。 婴幼儿多由于坏死性肠炎、小肠扭转、先天性小肠闭塞导致大量肠管切除。 19世纪已认识本病，但当时死亡率极高。20世纪70年代开始肠外营养以来，大多数病例能度过术后早期严重脱水和电解质紊乱，获长期生存。 肠管切除多少可引起短肠综合征，尚无固定标准。正常小肠的长度受多种因素影响，如测量时肠管处于收缩或松弛状态、在手术中测量或尸检时测量、测量的部位等均导致结果各异。 活体上较准确的测量方法是用消毒的卷尺或手术缝线在距离肠系膜缘1cm处测量，在吻合前、吻合后和关腹前各测一次，取其平均值。 一般情况下，肠管长度与体重成正比，正常成人小肠长度600cm，空肠240cm，回肠360cm，肥胖者可达800cm，结肠约150cm。新生儿小肠长250cm。  肠管长度与种族、年龄有关，印第安人最长，可达1200cm；8～10岁时肠管达成人的长度，以后肠的周径增加。老年人肠管长度逐渐缩短。 教科书认为： 当50％小肠被切除后可不出现短肠综合征。但若残留小肠＜100cm，则必定会产生不同程度的消化、吸收功能不良。小肠越短，症状就越重。切除回肠后引起的营养障碍比切除空肠更明显。 如同时切除了回盲瓣，则功能障碍更严重。 黄洁夫认为： 切除40％的小肠不会引起吸收功能障碍；切除50％小肠后短期可引起吸收不良，最终可耐受，不需要外加营养支持。 由于肠管长度变异过大，一般以残余小肠的长度作为判断短肠综合征的标准，残余小肠短于60cm或少于每公斤体重lcm可诊断为短肠综合征。所余小肠少于30cm称为超短肠。 裘法祖认为：  手术时测量正常成人小肠的长度约3m左右，而在离体肠系膜已分离的肠管长度可达7m。肠功能的代偿能力甚强，切除50％不致有因吸收面积减少而出现短肠症状。切除75％以上，则可能出现症状—短肠综合征。 部分病人虽然残余肠管较长，仍出现短肠综合征症状，因为短肠综合征的发生可与下列因素有关：①肠管切除的长度；②切除的部位；③回盲瓣是否存在；④胃、胰腺、胆系和残留小肠、结肠的功能；⑤残留小肠的适应能力；⑥原发疾病；⑦残留肠段中残存疾病的活动程度。 生理和病理生理变化