重庆市二级妇幼保健院复评标准(2013.11).doc

重庆市二级妇幼保健院复评标准 重庆市卫生局妇社处 二○一三年十一月 目 录 第一部分　行政质量管理　　190分 3 一、功能与职责 3 二、组织管理 3 三、规模与布局 4 四、人员配备与人才队伍建设 4 五、教学与科研管理 4 六、思想政治工作和医德医风建设 4 第二部分　保健质量管理　　310分 9 一、保健科室设置 9 二、人员配备 9 三、群体保健 9 四、院内保健功能与技术水平 14 五、保健质量评价指标 19 第三部分　医疗质量管理　　250分 18 一、临床主要科室设置 18 二、人员配备 18 三、医疗管理 18 四、临床技术水平 22 五、医院感染质量管理 24 六、医疗质量评价指标 26 第四部分 功能科室质量管理 50分 26 一、科室设置……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 26 二、人员配备 26 三、技术水平与质量 31 第五部分　护理质量、爱婴医院管理　　100分 31 一、护理管理 34 二、爱婴医院管理 35 第六部分　财务、设备、后勤质量管理　　100分 36 一、财务管理 35 二、设备管理 36 三、后勤管理 38 第一部分　行政质量管理　　190分 标 准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 一、功能与职责 40 1、坚持正确的办院方向，履行妇幼保健公共卫生职能，突出保健服务与管理特色。 20 1．突出以群体保健工作为中心的指导思想，在人力、物力、财力上予以保证。 2．积极主动配合卫生行政部门，对辖区各级各类医疗保健机构开展的妇幼保健技术服务进行指导、检查、考核与评价。每年定期指导，对本地区妇幼工作检查、考核1次以上。 查相关资料,询问应督查的医疗保健机构。 无检查指导记录等相关资料不得分，检查少于1次扣10分，检查考核1次以上得10分。 2、承担辖区母婴保健技术指导与培训中心职责。 20 每年定期召开工作例会不少于2次，开展专业技术培训不少于2次。 接受基层人员进修每年不少于4人。 查看年度培训资料； 查看接受基层单位进修记录。 例会少1次扣5分，培训少1次扣5分； 未接受进修扣10分；每少进修1人扣2分。 二、组织管理 50 1．实行院长负责制和院、科分级管理。院领导分工明确，保健、临床业务分别有院领导分管。 5 1．分管保健的院领导,深入基层检查指导妇幼保健工作每年不少于60天。 1.查阅相关文件资资料。查看岗位设置及岗位责任制，调查相关岗位负责人配备情况及责、权、利落实情况。 2.查看院领导下基层调研、检查指导记录，查看有关记录和相关工作排班表。 1．保健业务工作无专职院领导,扣1分;临床业务工作无专职院领导,扣1分。院、科两级管理负责制未落实，扣1分。 2．分管院领导未按规定下基层调研,少一天扣0.5分。 2．组织机构设置合理，制度健全能满足各项管理工作需要。 10 组织机构设置科学合理，有健全的规章制度,各项管理依规依章。 1.所设岗位均有岗位职责与上岗人员基本要求。 2.各项工作有管理制度。 3.有完善的技术操作常规和质量控制制度。 1.查看相关文件丶资料和组织机构设置示意图。 2.查看相关资料,询问相关人员. 1.组织机构设置不科学扣2分。 2.岗位职责不明确扣2分。 3.管理制度不明确扣3分； 4.技术操作常规和质量控制制度不明确扣3分。 3．机构与人员依法开展医疗、保健技术服务。 20 1．机构与相关人员均取得所开展医疗服务项目的执业许可证,并定期校验;从事母婴保健技术服务者,需另行取得相应许可证。 2．非临床、保健类技术人员及特殊工种岗位人员须持证上岗。 1．查阅机构相关证件，随机抽查医师、护理、医技等相关人员证件10人。 2.查验须持证上岗岗位及人员。 1．机构和人员未依法开展医疗、保健技术服务，缺一项扣5分。 2.非临床、保健类技术人员及特殊工种岗位人员未持证上岗,扣5分。 4.有中长期发展规划、年度计划，并组织实施。 5 1．中长期规划（五年或十年）。 2．年度工作计划、总结。 查看规划、计划、总结及相关考核资料。 缺一项扣2分。 5.信息管理网络化。 5 1．行政、保健、医疗、财务等至少2项应用计算机管理。 2．群体保健信息使用妇幼保健管理相关软件进行管理，网络健全。 1.查看计算机管理资料,现场操作检查。 2.实地操作验证。 1.少一个科室扣1分。 2.保健信息网络不健全,扣3分;未使用统一软件扣1分。 6.病案管理符合法律法规要求,制度建立健全 5 1.病案室配备有专人管理。 2．有科学规范的病案管理制度。 1.查上岗人员及岗位职责。 2.查病案管理制度。 1