危重病人护理常规..doc

第一章 危重病人护理常规 一、 危重病人一般护理常规 1、落实危重患者手腕带使用规范，确保身份正确。 2、根据护理常规、技术规范、护理操作规程落实相关护理措施。 3、落实基础护理，并根据分级护理管理制度落实相关护理措施。 4、落实危重患者风险评估制度，做好安全防护措施，规范使用安全警示标识。 5、落实危重患者压疮评估、预报等管理、坠床、跌倒、导管脱落的防范预案及处理流程。 6、严密观察患者的生命体征及病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，准确执行医嘱。 7、落实危重患者抢救制度、急救物品管理制度及医疗仪器管理使用制度，确保急救物品、仪器完好率100%。 8、因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍 (对医师的口头医嘱完整重述)，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。 9、认真落实护理文件书写管理制度。 10、认真落实医院感染控制制度，预防危重患者院内感染的发生。 11、认真执行危重患者护理查房（讨论）、会诊制度。 12、根据患者情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。 在抢救患者生命的同时，做好心理护理和家属的安抚与沟通工作。 制定日期 2010年10月 修订次数 1 2 修订日期 2011年2月 2014年4月 修订者 雷玉彬 雷玉彬 审批人 刘莉 彭书华 二、 昏迷护理常规 【概念】 昏迷是严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。按意识障碍的严重程度临床分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷四种表现 【护理评估】 1.询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。 2.评估患者体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。 3.检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。 4.检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。 5.检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。 6.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。 【护理措施】 1.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反应。 2.可以用GLS评分法评估病人昏迷程度。 3.观察患者水分与电解质的平衡情况，记录出入量。 4.保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 5.保持肢体良好位，定期给予肢体被动活动与按摩。 6.促进脑功能恢复：抬高床头30°~45°或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗。 7.维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无潴留，导管者或更换尿袋时应注意无菌及清洁技术。定时按摩下腹部促进排便。 8.维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，俢剪手趾指甲；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 9.注意安全：躁动不安者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。 10.预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽、及时吸痰，注意口腔护理。保暖，避免受凉。 11.预防压疮：使用气垫床骨突出部分加用海绵水垫，保持床单位清洁、平整。每1~2小时翻身一次。 12.眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水滴眼后，给予眼药膏并加盖纱布。 13.指导患者及其家属进行相应的意识恢复训练。 制定日期 2010年10月 修订次数 1 2 修订日期 2011年2月 2014年4月 修订者 雷玉彬 雷玉彬 审批人 刘莉 彭书华 三、 心肺复苏基本生命支持术护理常规 【护理评估】 1.迅速判断患者意识：呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2.判断患者颈动脉：用食指和中指指尖触及患者气管正中，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒，无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 3.判断呼吸：看患者胸部有无起伏；感觉有无气体从口鼻呼出；判断时间不超过10秒，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 【护理措施】 1.一旦确诊为心跳呼吸骤停，立即向周围人员紧急呼救并就地抢救 2.立即将患者去枕平卧，置于硬板床上。 3.进行徒手心肺复苏（CPR），畅通气道，清洁口腔异物。 4.采用面罩简易呼吸囊接氧气人工辅助呼吸的同时，立即准备气管插管行人工呼吸机支持呼吸。 5.建立和维持通畅的静脉通道，遵医嘱及时准确给药，口头医嘱复述二遍后执行，及时补充医嘱。 6.连续心电监护，心室纤颤即立即配合医师行电击除颤。 7