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呼吸内科病历.
----第四节 呼吸内科病历
-----------呼吸内科病历内容及书写要求
呼吸内科病历书写与其他内科相同,但应注意以下几点:
(一)病史
1.一般项目中职业应写明具体工种,因不少工作与呼吸系统疾患有关,如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
2.现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体,如咳嗽应询明时间、频率;咯痰则须明确痰量及其性状,是否带血;咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状;呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状,嗅痰的气味,住院过程中每天观察。
3.过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史,并应注意该病与目前疾患的关系,不论过去病史年限多久,如目前未愈,均应在现病史中记述,如已痊愈或有相当一段时间无症状休征,则应放在过去史中。
4.个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限,每日吸烟支数及戒烟情况。
(二)体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位,包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病,口腔粘膜及扁桃体大小,是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查,肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明,特别要写明罗音的部位、大小、性质,并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查,观察变化情况。由于心、肺密切相关,心脏体征也应仔细检查和描写,包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压,一般A2>P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压,可表现A2>P2或P2=A2,故应注意P2和A2的关系;慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后,与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行,以免病人反复起坐和躺下,增加病人负担。检查肝脏要注意下界,也要检查上界,要注意浮肿情况,包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况,杵状指、趾等。
(三)检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类,在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时,血红蛋白和红细胞可能增加,而白细胞计数增加,提示可能有肺部感染。呼吸道感染者,可能时均应作痰涂片镜检、痰培养;下呼吸道感染者,应取深部咯出之痰,或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者,还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位,除痰培养外,均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次,尤其是痰培养应3次以上,并应注意挑选脓性部分培养,无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核,反复多次痰找耐酸杆菌。老年人,尤其是痰中带血者,应除外肺癌,应反复多次痰查癌细胞,必要时应作纤维支气管镜检查,对长期咯棕黄色痰者,勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他,如血沉,肝、肾功能测定,在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变,应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者,酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的,可行胸部透视或胸部后前位摄片,必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。
肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变,或引起身体其他部位的损害;肺部疾患也可能为全身疾患的一部分,或其他脏器的病变累及肺部,因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时,均应开阔思路,综合分析、判断,而不能仅局限于胸部疾患。
(罗文侗 叶曜芩)
-----------呼吸内科病历示例
入 院 记 录
林长生,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,于1991年12月7日下午门诊入院。
患者自1969年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上,天气转暖,则上述症状缓解。上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起,咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停,且无明显季节性。时有发热,多在38℃左右。痰量每日50~60ml,发热时痰量可增至100ml左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗,心
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