常见急症处理及昏迷的诊断思路__培训课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * ※ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 3. 感觉检查 昏迷程度较轻时，痛觉等浅感觉减退，对疼痛刺激有皱眉、躲避等防御性反应； 深昏迷时各种感觉完全消失。 4. 运动检查 检查患者的体位、肢体的姿势和运动情况 （1）面部肌肉松弛，口角下垂、歪斜，鼻 唇沟变浅 （2）肢体坠落试验：确定是否瘫痪 （3）肌力：大多数患者不能配合，故常用压迫眶上神经来观察口角和肢体活动。 （4）肌张力：角弓反张或强直的患者肌张力高，深昏迷则张力低。 （5）肢体异常活动 扑样震颤见于肝昏迷、肺性脑病 阵发性抽搐见于co2、阿托品、有机氯中毒 强直性抽搐见于co、有机磷、氰化物、番木碱中毒 癫痫发作见于脑出血、颅脑损伤 舞蹈样动作见于风湿性脑病 5.反射检查 （1）.生理反射 由神经系统疾病或创伤引起的昏迷，深浅生理反射对称性减弱，有时随昏迷程度的加重深反射亢进。 其它系统疾病引起的昏迷，生理反射可能存在。 （2).病理反射 原发或继发脑部病变引起的昏迷，病理反射阳性。 (3).脑膜刺激征 见于颅内感染、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等疾病，常见于脑出血和脑膜炎。 （三）实验室检查 （1）血常规 HB ↓见于高度贫血、出血性休克 WBC↑见于重症感染、脑出血、外伤后 应激状态 WBC↓见于病毒性脑炎、 病毒性脑膜炎、 伤寒 （2）尿常规 尿糖阳性且酮体阳性： 诊为糖尿病酮症酸中毒性昏迷 尿糖阳性而酮体阴性： 考虑糖尿病乳酸酸中毒性昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、脑出血等。 尿蛋白阳性： 见于尿毒症、子痫合并肾损害、高血压脑病、脑出血等 尿胆红素、尿胆素阳性： 见于肝昏迷、急性感染合并肝损害 （3）血电解质 k、Na、Cl、Ca、Mg的离子定量，对电解质紊乱的诊断和治疗有指导意义。 （4）血糖 高血糖：首先应想到应激反应，若去除反应因素外则考虑糖尿病性昏迷，并进一步查酮体，以确诊糖尿病昏迷的原因。 低血糖：见于重症肝损伤、胰岛素休克、胰岛细胞瘤。 （5）肾功能 BUN高度↑确诊为尿毒症，轻度↑见于休克、感染、低钠血症、消化道出血和糖尿病 （6）肝功能检查对肝昏迷有确诊意义 （7）血氨升高见于各种原因引起的肝性脑病 （8）血碳氧血红蛋白试验阳性，应确诊为co中毒 （四）辅助检查 1.心电图 应结合症状、体征对心梗、心律失常等做出判断，另外波形正常者不能排除疾病的可能 2.脑电图：昏迷者为持续S波 3.CT、MRI：对颅内占位性昏迷包括颅脑损伤、脑出血的定位定性均有确诊意义 4.腰椎穿刺 对各种原因所致的颅内压增高有确诊意义 脑脊液血性见于各种类型的颅内出血 中型白细胞增高见于颅内细菌性化脓 性感染 淋巴细胞增高见于病毒性感染 糖含量增高建议糖尿病，降低见于颅内感染、低血糖 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ⑵.症状变化过程 先有发热： 常见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑型疟疾。要问及发热的时间程度伴随症状。 先有剧烈头痛： 见于高血压脑病脑出血、脑膜炎、蛛网膜下腔出血。要问及疼痛的部位、性质、发作和持续的时间、规律、先兆症状、缓解方法等。 先有心前区绞痛： 大汗淋漓后出现昏迷的，可能是急性心肌梗死所致的脑缺血。 ⑶.伴发症状 伴有抽搐： 见于癫痫、脑肿瘤、脑血管畸形、脑脓肿、脑寄生虫。要问及首次抽搐发生的详细经过，包括时间、原因、先兆部位、有无咬舌、呕吐、尿失禁等伴随症状等，再问及以后发作的间隔时间、先兆、规律、伴随症状。 伴有呕吐： 见于脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、酒精过量。要问清呕吐是否史喷射性的，呕吐的次数，呕吐物的性质、颜色、气味。 伴有偏瘫的昏迷： 大部分是脑出血。 伴有尿便失禁：见于脑出血、颅脑损伤、癫痫。 伴有右上腹疼痛、黄疸、腹水：见于急性重症病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。 伴有眼睑浮肿：见于肾功能衰竭、尿毒症 伴有哮喘发绀：应考虑肺性脑病、呼吸衰竭 极度消瘦后昏迷：是多种疾病的晚期。 2. 过去史 外伤： 如在一周或较长时间前的外伤，出现昏迷，应想到亚急性或慢性硬膜下血肿。 既往有头痛、视物不清、发作性痴呆等症状，可能是脑肿瘤。 既往有肢体发作性抽搐、异常感觉或麻木，如果是成年人大多因脑肿瘤引起颅内高压，如