纠结的真菌感染诊断__培训课件.ppt

病原菌 病例数 % 肺曲霉病 180 37.97 肺念珠菌病 162 34.18 肺隐球菌病 74 15.61 肺孢子菌病 23 4.85 肺毛霉病 10 2.11 肺马纳菲青霉病 4 0.84 组织胞浆菌病 2 0.42 放线菌病 2 0.42 其他真菌 18 3.80 合计(人数) 474 100.00 肺真菌病的致病原构成 肺真菌病的致病原变迁：构成比 肺念珠菌病为什么“罕见”？ 基于尸检的调查结果可能低估肺念珠菌病的发病率 肺穿刺活检9例 纤支镜活检36例 肺切除或胸腔镜活检9例 尸检0例 血培养或胸腔积液培养阳性115例（其中7例同时有组织学依据） 活检比例较低，如果仅以活检结果作为确诊依据，可能低估其发病率 合并严重基础疾病的患者较多，无法实施活检 82.7%合并慢性基础疾病 40.1%住ICU 30.9%接受机械通气治疗 30.2%留置中心静脉插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管 全因病死率37.7% 临床治疗中药物选择相对容易，临床医生进行活检的主动性差 1.推荐级别不高 2.国产试剂盒可靠性 3.影响因素 小结 一家之言，仁者见仁智者见智 诊断不清，往往导致治疗的混乱，尤其是对肺部念珠菌感染的治疗 像这种诊断标准或指南，在没有更好的手段之前，不要急于公布，否则，有时带来的负面东西更严重且难以消除 从一个侧面反应真菌感染的复杂性 纠结的真菌感染诊断 聊城市人民医院重症医学科 田锁臣 关于指南 ?各种指南，鱼龙混杂 “指南”给临床带来的利弊影响，争论不休，甚至有些人建议设定关于“指南”的指南 总体来讲，深奥专业或简单易行，只要能正确对待，还是可以接受的 真菌感染指南？ 真菌感染的诊断 有各种专业的各种版本 不同部位要求不一样 真菌感染的汉语诊断：拟诊、临床诊断、确诊 真菌感染的英语诊断： possible、propable、proven 真菌感染诊断的原意：可能的、很有可能的、被证明了的 为什么 真菌感染的四要素：高危人群、临床表现、微生物学证据、组织病理 具备一、二为possible，具备一、二、三为propable，同时具备是proven 一、二、三都是不确定或不典型因素，而组织病理又难以得到，临床上还要诊断，就产生了这种似是而非的词语 带来的问题 possible、propable都是主观意愿的表达，给了临床医生充分想想的空间。 理解力强或临床经验丰富的医生接近真相的可能性可能大些，这也仅仅是可能，没有直接证据证明。 逻辑问题 很多研究：“针对拟诊、或临床诊断的治疗，好于确诊之后的治疗，时间越晚效果越差”。 逻辑性错误：哪种疾病只要诊断明确不是治疗的越早越好呢？拿诊断明确的和诊断不明确的对比本身就有问题 在拟诊和所谓临床诊断的患者中，又有多少不是的呢？ 高危人群 免疫功能抑制 还不能确定是否免疫功能抑制（大部分患者） 这些因素尚不足以构成免疫功能抑制，特别是导致某些特殊致病微生物感染（如真菌）的宿主状态。 结论：3分以上的患者是高危人群，要接受抗真菌治疗，否则，不用呢？？ 这说明，对于普通ICU患者而言，目前发现的所谓危险因素尚不足以准确可靠地筛查出深部真菌感染的高危人群。 肺部真菌感染的诊断更是如此，尤其是念珠菌，研究结果往往不一致或完全相反，我们无所适从。 国内有病理证据的文献结果 北京协和医院：1953年—1993年3447例尸检 85例深部真菌感染，70%（60/85）肺部真菌感染 霉菌（曲霉+毛霉）85%，类酵母菌（念珠菌+隐球菌）15% 中国人民解放军总医院：1954年—1991年2780例尸检 深部真菌感染75例 曲霉53.49%，念珠菌33.27%，新型隐球菌6.98%，毛霉5.81% 杜斌等，中华医学杂志，1996. 曹木英等，北京医学，1994 152例肺部真菌感染 单中心：PUMCH；回顾性研究 2002年1月—2006年6月 出院/死亡诊断“肺部真菌感染152例” Proven：38例 曲霉15例（39.5%），隐球菌13例（34.2%），毛霉4例（10.5%），其他霉菌4例（10.5%），念珠菌2例（5.3%） Propable：24例 Possible：35例 Colozination：55例 曹彬，等. 中华结核与呼吸杂志.2007年4月 微生物科限制痰念珠菌报告 美国Illinois大学微生物室 2001年11月前，把呼吸道标本分离出的所有“酵母菌”报告给临床 之后，仅报告隐球菌和丝状真菌 病人住院时间、花费、不必要抗真菌治疗显著下降（P0.05） 病人住院病死率不但没有增加，反而有所下降（从18.7%将至14.3%，P=0.37） Barenfanger J. J Clin Micr