临床诊断思维2013__培训课件.ppt

③急性胰腺炎时血淀粉酶并非在疼痛开始时即增高，而是在发病后逐渐增高，72小时开始下降，抽血过早或过晚均不能准确诊断； ④血清淀粉酶水平与急性胰腺炎严重程度不成正比例。 －临床思维中应注意的问题 主要与次要的矛盾 现象与本质的关系 局部与整体的结合 典型与不典型的区别 －临床诊断思维的基本原则 常见病与多发病原则 一元论与多元论原则 器质性与功能性疾病原则 可治性疾病诊断原则 实事求是原则 简化思维程序原则 －临床诊断的内容和格式 思考题 ①简述临床思维的要素及诊断疾病纲要。 ②临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？ ③诊断思维的基本原则及医疗诊断内容包括哪些？ 推荐参考书： 张希德主编：内科临床思维。科学出版社.2001 * 临床实践包含的内容很多，首要的是多接触病人，参与病人诊治过程的一切工作。 通过各种临床实践活动，细致而周密地观察病情发现问题、分析问题、解决问题。 * 渐进性活动后胸闷气促伴双下肢水肿1周，－－右心功能不全－－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP * 支气管哮喘的鉴别：心源性哮喘、过敏性支气管肺曲菌病。 * * * 医生必须实事求是地对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。不应将临床现象牵强附会地纳入自己理解的框架之中，以满足不切实际的所谓诊断的要求 以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象。这对急诊重症病例的诊断尤为重要。只有这样，病人才能得到及时恰当的诊疗。要避免见病不见人的现象 应用循证医学（evidence－based medicine）的基本原理，对各种相关资料（包括各种诊断方法）进行系统性评价和可靠性分析，有助于更客观、科学的临床决策，提高诊断的水平。 常见诊断失误的原因 病史资料不完整、不确切 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 病情表现不典型，诊断条件不具备以及复杂的社会原因等 临床诊断的种类、内容和格式 综合的临床诊断必须是概括、全面和重点突出。包括的内容有： 综合的临床诊断必须是概括、全面和重点 突出。包括的内容有： 1.病因诊断 2.病理解剖诊断 3.病理生理诊断 4.疾病的分型与分期 5.并发症的诊断 6.伴发疾病诊断 有些疾病诊断困难，可以症状或体征的“待诊”方式来处理。对于待诊病例应尽可能根据临床资料的分析和评价， 提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查： ①伤寒； ②恶性组织细胞增多症待排除。 三、诊断格式 1.病名要规范，书写要标准　　 2.选择好第一诊断 3.不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断 4.病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列 5.记录于病历末页右下角，后附医生签名 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发疾病： 　　　　　　　　2型糖尿病 医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于主要疾病之后，伴发病，排列在最后。 诊断: 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期 肺性脑病 室性期前收缩 2. 高血压病2级 并发症 是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系 伴发疾病 是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响 病历资料 程××，女，40岁，干部。 中上腹疼痛，伴恶心、呕吐1天，加重半天。 诊疗思维程序与解析 1.短时间内发生中上腹部疼痛，并伴恶心、呕吐，应考虑到哪些疾病？ 诊疗思维程序与解析 消化系统疾病：急性胃肠炎、消化性溃疡活动期、幽门梗阻、杌械性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎等 泌尿系统疾病：输尿管结石、急性肾盂肾炎、肾周围脓肿 循环系统疾病：急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、脾梗死 感染：肠道细菌感染、肠道寄生虫感染 2.根据病人的主诉，应如何进一步问诊？ 此次发病的诱因 病人于前晚参加宴会时进食了较多的油腻食物，并饮白酒150g 上腹痛的性质 餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹偏左部位的疼痛，初起为阵发性隐痛，继之疼痛逐渐加重但尚可耐受。次日早食牛奶后腹痛加剧，因难以忍受