血压控制目标调整和讨论——焦点与意义.docVIP

[SC-ICC2015]张维忠：血压控制目标调整和讨论——焦点与意义? 2015年4月9-12日，第17届中国南方国际心血管病学术会议在广州市白云国际会议中心隆重举办。上海瑞金医院的张维忠教授做了题为“血压控制目标调整和讨论——焦点与意义”的精彩报告，讨论了国内外指南在血压控制目标方面的分歧及其对高血压诊疗领域发展的重大意义。  一、高血压治疗的核心策略  高血压临床治疗的策略包括两点：一是单个心血管危险因素的目标控制，二是多种心血管危险因素与发病环境的阻断和综合控制。国际上已就高血压治疗核心策略达成共识，即控制诊室血压达到并维持目标水平（140/90 mmHg）以下，以最大程度避免和减少心血管风险。但这是一个总策略，不同医生面对具体治疗时还是会产生意见分歧：首先是不同年龄层次的患者，例如60岁以上的人群；其次是不同病理情况的患者，尤其是心血管风险较高的合并糖尿病、冠心病、脑卒中和肾脏病的患者。  近几年，国际上的高血压治疗趋势从“激情燃烧”的年代进入“理性回归”的年代。从美国的JNC 7（2003年）到JNC 8（2014年）可以看出，指南回调了大多数糖尿病与慢性肾脏病患者的目标血压水平，而且JNC8已将60岁以上人群目标值定义为＜150/90 mmHg。2015年AHA/ACC/ASH高血压合并冠心病治疗指南将大多数患者的目标血压从2007版的＜130/80mmHg回调到＜140/90 mmHg，同时指出对部分特殊人群仍可使用130/80 mmHg。而分歧点也主要是在这些特殊人群。   1.60-80岁人群   通过上表我们看到，对于年龄≥80岁的患者，各国指南均以＜150/90 mmHg作为血压目标值，而60～80岁患者的目标值则存在分歧（＜140/90 mmHg或150/90 mmHg），原因在于证据强度及看待证据的角度不同，这一分歧需要今后更多的研究工作来解决。  目前，很多人试图收集有利于自己观点的证据。例如，2014年《JACC》发表的INVEST研究事后分析结果。该分析纳入了8345例患者（60岁以上，基线收缩压＞150 mmHg），根据患者实际所达到的血压水平将患者分为3组，分别为＜140 mmHg（n=4787）、140~150 mmHg（n=1747）及≥150 mmHg（n=1820）；结果显示，低血压组（＜140 mmHg，140~150 mmHg）终点事件数（主要终点、全因死亡与心血管死亡）较少，高血压组（≥150 mmHg）事件数较多。但问题在于，事后分析是经过重新洗牌的，而且结果只体现了总趋势，未进行两两比较，没有体现出显著差别，因此无法确定最合理的目标血压。因此，对于60～80岁的高血压患者，最佳血压控制目标仍有待进一步研究来获取证据。  2.合并靶器官损伤的人群  高血压合并不同器官损害（例如合并冠心病、脑卒中等）患者的血压控制目标值存在分歧。例如，高血压合并脑卒中的患者，血压控制在通常的＜140/90mmHg还是更低一点（＜130/90 mmHg）呢？2014年发表的SPS3（皮层下小动脉阻塞引起的卒中的二级预防）研究采用两种不同目标血压水平（＜140/90 mmHg和＜130/90 mmHg）进行干预，实际上两组患者达到的平均收缩压水平分别是138 mmHg和127 mmHg，但一级终点未达到显著的统计学差异，结果显示缺血性卒中事件与出血性卒中事件存在微小差别（p=0.08）。因此，这个问题依然没有解决。  3.糖尿病人群   不同指南对糖尿病人群目标血压的一致性大于分歧。由于缺乏证据支持，多数指南主张回调目标血压，例如，2014 JNC8、2013 ASH/ISH、2013 ESH/ESC及2015ADA指南均将目标值回调至140/90 mmHg（2013 ESH/ESC指南为140/85 mmHg）。  目前只有中国与日本的指南尚未修改，理由是同一血压水平对不同国家患者（并发症存在差异）的获益可能存在差别。虽然中国是一个卒中大国，合并糖尿病患者的心血管风险与单纯高血压患者并不完全相同，也不完全是以卒中为主，而很多患者还合并下肢血管疾病、肾脏病和冠心病等，因此风险存在差异。因此，我们有必要重新观察评估糖尿病与非糖尿病患者实际达到的血压水平对终点事件的影响有哪些差异，若存在差异可对糖尿病患者进行特殊处理。  西班牙研究者对全世界研究中糖尿病患者非糖尿病者实际达到的血压水平进行了比较，观察主要符合终点、心血管死亡、心梗与卒中4类事件；结果发现，4类事件的曲线不一致，但糖尿病患者与非糖尿病患者实际达到的血压水平对终点的影响是一致的[Redon et al. JACC. 2012; 59: 74-83]。对于这一问题，我们要理性看待。目前，医生们