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大 病 历 模 板 姓名：韩振炬 住址：江西省上饶市德兴市江西省上饶市德兴市2015-06-03 职业：农民 病史采集时间：2015-06-03 15:30 民族：汉族 记录时间：2015-06-03 16:00 过敏史：未发现 病史陈述者：患者本人 主诉：左侧腰腹疼痛5小时。 现病史：缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。 既往史：既往体键。否认高血压、糖尿病史、冠心病史。否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。? 循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。? 消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。? 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌与代谢系统：?无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。 肌肉骨骼系统：无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。? 个人史： 出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区域，否认烟、酒、药品及毒品等特殊嗜好。否认放射性物质、化学毒物长期接触史，否认有性病和冶游史。 婚育史 家族史：父母健在，否认家族中遗传病、传染病及类似病史，否认有精神病、恶性肿瘤家族病史。 体 格 检 查 T：36.4℃ P：69次/分 R：20次/分 Wt: 60Kg Bp：100/70mmHg 一般情况：发育正常，体型匀称，营养中等，正常面容，自动体位，神志清楚，正常步态。言语清晰，精神状态安静，查体合作。对答切题。步行入院。 皮肤黏膜：全身无水肿。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。颜面、胸廓及上肢皮肤无蜘蛛痣、肝掌。 淋 巴 结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未及肿大。 头 颅：头颅大小正常，无畸形，头发色质黑，分布均匀。头皮无触及血肿或肿块，无压痛，无颅骨凹陷征。 眼：双眼裂无增宽。双眼睑无浮肿、无下垂，结膜无充血。巩膜无黄染。角膜透明。双眼球无突出，无震颤，双眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均约0.3厘米，对光反射灵敏，调节及辐轴反射存在。 耳：双耳廓无畸形，无耳前瘘管。外耳道通畅，无脓性分泌物及耵聍。乳突区无压痛。听力粗测试正常。 鼻：鼻外观无畸形，双鼻唇沟对称，无变浅，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无血性、脓性分泌物。鼻粘膜无充血。各鼻旁窦区无压痛。 口腔：口唇无苍白，口腔颊粘膜无糜烂，无出血点，无麻疹粘膜斑。舌质正常，舌苔正常，伸舌居中。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓苔附着。喉发音正常，无口臭。腮腺无肿大，腮腺导管开口无红肿、溢脓。 颈 部：颈软无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异常。肝颈静脉回流征阴性。双侧甲状腺正常，无结节，无压痛，无震颤，未闻及血管杂音。双手无细颤抖。 胸 部：胸壁无静脉曲张，无皮下气肿及或捻发感。胸壁无压痛，剑突下见心脏搏动，无三凹征。胸廓正常无畸形。双乳房放平坦，皮肤无色素沉着，无橘皮样变，无触及肿块，双乳头无回缩，无溢液、溢血。 肺：视：双侧呼吸运动匀称，无吸气性呼吸困难。胸式呼吸存在。