医疗护理文件记录分析报告.ppt

五、病室（交班）报告 书写要求 －应在经常巡视和了解病情的基础上书写； －书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出； －字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写； 五、病室（交班）报告 －填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理； －对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“*”或“危”； －写完后注明页数并签名； －护士长应每班检查，符合质量后签全名。 六、护理病历 有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录 主要内容 －入院评估表 －住院评估表 －护理计划单 －护理记录单 －健康教育计划 六、护理病历 入院评估表 －用于对新入院患者进行的初步护理评估，并通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。 －主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。 六、护理病历 住院评估表 －及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。 六、护理病历 护理计划单 －是护理人员对患者实施整体护理的具体方案。 －包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等。 六、护理病历 护理记录单 －是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录。 －包括患者的护理诊断／问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。 －常采记录格式有两种： （1）P（problem）、I（intervention）、O（outcome）格式（简称PIO格式） （2）S（subjective data）、O（objective data）、A（assessment）、P（plan）、E（evaluation）格式（简称SOAPE格式） 六、护理病历 健康教育计划单 －是为恢复和促进患者健康，而制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划 －包括： (1)住院期间的健康教育计划 (2)出院指导 思考题 1、简述医疗与护理文件书写的意义。 2、简述医嘱的内容以及医嘱处理时的注意事项。 * * ○ * 图16-1体温单 * 表16-1医院常用食物含水量及各种水果含水量 体重、BP、出入量等的记录 用蓝笔记录体重、BP、 出入量 用红笔记录药物过敏 52 110/85 因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示 2000 2200 1500 1300 青霉素 TAT 三测单绘制 体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录 18 20 20 22 18 三测单绘制 一、体温单 呼吸曲线的绘制 －呼吸用蓝“●” －将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线 －呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“●”，再用红笔在其外划红圈“O” －呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行 一、体温单 底栏填写 －用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位 －大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，灌肠符号用“E”表示，12/E －尿量：记前一日的总量 －出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量 一、体温单 体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次 血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。 其他：作为机动，根据病情需要进行填写 页码：用蓝钢笔逐页填写 二、医嘱单 医嘱（physician’s order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 包括： 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数） 分级护理 护理级别 适用对象 护理内容 特级护理 病情危重，需随时观察，以便进行抢救 ①安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录③备好急救所需药品和用物④做好基础护理，严防并发症，确保安全 一级护理 病情危重，需绝对卧床休息 ①每15-30min巡视病人一次，观察病情及生命体征变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录③做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要 二级护理 病情较重，生活不能自理 ①每1-2h巡视病人一次，观察病情②按护理常规护理③给予必要的生活及心理协助，满足病人身心需要 三级护理 病情较轻，生活能基本自理