护理计划书..doc

护理计划评分标准 学校名称????????? 学号??姓名 题目：左输尿管结石患者的护理计划 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 5分 ? 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 5分5分 5分 5分 ? 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 15分 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10分 ? 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10分 六、护理计划单 命名准确，排序合理措施得当，叙述规范 20分 ? 七、护理记录 反映病情的进展与转归 10分 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5分 九、病历书写 语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整 5分 ?总分 100 86 指导老师评语 指导教师签名:? ?????????总分:　　　日期： 科别：外科 病室：301 床号：31 病案号：22100 入院时间：2015年04月01日 一.一般资料 姓名：蒙建平 性别：男 年龄：42岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省会宁县 婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：高中 资料来源：会宁县第二人民医院 入院方式：一般 可靠程度：可靠 病例记录日期：2015年04月01日 入院诊断：左输尿管结石 二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 1.主诉：持续左下腹疼痛半天。 2.现病史：患者系自诉入院前半天无明显诱因出现左下腹部胀痛，呈持续性加重，无恶心无呕吐，频繁有便意，排尿不畅，自觉腹胀不适，无泛酸嗳气，无发热、发冷，无寒颤、高热，无咳嗽、咳痰，无咯血，在家未经任何处理，自觉症状呈持续性绞痛，伴腰困，有会阴部放射痛，遂呼叫当地120，遂被120急送到我院就诊，门诊经检查以：“腹痛待查 左侧输尿管结石？”收住我科。患者自发病以来神清，精神差，大便正常，解小便时淋漓不尽，睡眠差，体重无明显增减。 （二）现在身体状况 1.饮食情况：未进食。 2.饮水情况：未进水。 3.大便情况：未解大便。 4.小便情况：小便不畅。 5.睡眠情况：可。 6.自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况 1. 既往史：平素身体一般。既往无特殊病史，无传染病史，无预防接种史，无手术史，无外伤史，无输血史，无药物过敏史。 2、家族史：否认家族遗传性疾病及传染病。 3、过敏史：无食物及药物过敏史。 4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。 5、个人史：生长于原籍，未到过疫区，无疫病密切接触史，生活规律， 6、嗜好：无特殊嗜好及不良习惯。 （四）心理社会状况 1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立√/依赖??? 紧张√/松弛?? 主动/被动√?? 内向√/外向 2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3.对疾病和健康的认识：未知。 4.医疗费用支付形式：医保。 5.适应能力（病人角色）：可。 6.住院顾虑：希望能够痊愈 7.主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）硫酸阿米卡星：抗炎 （2）654-2：镇痛解痉 三. 体格检查（主要阳性体征） T：36.5 ℃ P：78次/分 R：18 次/分 BP：120/80 mmHg 专科情况: 腹平坦，服软，未见腹壁静脉怒张、肠形及蠕动波，全腹未触及包块，左下腹部沿输尿管走行区有深压痛，无反跳痛，肝脾未触及，莫菲氏征(-)，肝区叩击痛（-），左侧腰部叩击痛（+）。 四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 1、全腹彩超及泌尿系彩超示：左侧输尿管下端结石，余未见明显异常。 2、心电图：异常心电图，不完全性右束支传导阻滞。 3、血常规：血常规示：WBC4.34×1012/L，MCV103.5fL，RDW-SD49.1，EO％0.5％ 4、尿常规示：隐血+1。 5、生化示：ALT/AST0.4，GLU3.84mmol/L,AST45u/L。 五.目前主要治疗及护理 治疗：给予1)普食2) 解痉、止痛（654-2注射液10mg）；3）抗炎（硫酸阿米卡星0.6g）4）营养支持、对症处理。必要时行碎石治疗。 护理：普食。遵医嘱给予解痉止痛抗感染药。给予心里护理消除紧张情绪。营养支持。六.护理计划单 日期 护理诊断与相关因素 诊断依据 预期目标 护理措施 措施依据 评价 签名 04-01 04-01 04-01 04-01 一、疼痛 ：与输尿管结石