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第22章 颈动脉阻塞性疾病 Gianluca Rigatelli, Paolo Cardaioli 定义 患者人群分布 病史 典型症状 非典型症状 体格检查 鉴别诊断 自发性颈动脉夹层 心源性栓塞 脑部疾病 病情检查：复核初步临床诊断 二维超声 CTA MRI 临床见解：对于无症状患者，我们是否需要筛选ICAD患者 临床见解：症状患者中MRA和多普勒超声以及DSA检查的比较 无症状患者的标准治疗 阿司匹林 他汀 控制危险因素 症状患者最适合药物治疗 氯吡格雷 潘生丁 华法林 颈动脉内膜剥脱 临床见解 循证医学证据 经皮颈动脉支架 临床见解：无症状患者CAS和CEA的选择 技术评价和经济分析：CAS和CEA 临床见解：高危病人CAS和CEA的比较 循证医学：SAPPHYR研究的经验 临床见解：择期心脏手术患者ICAD的治疗 循证医学：择期心脏外科手术患者CAS治疗。系统回顾结果和风险。 将来的工作 需要牢记的5点 定义： 颈动脉阻塞性疾病定义为包括颈内动脉（ICA）和颈总动脉（CCA）在内的颈动脉管腔由于动脉粥样硬化造成的阻塞。脑实质血流减少的症状通常由于动脉粥样硬化斑块脱落栓塞导致，而不是由于狭窄引起的。动脉粥样硬化引起的椎动脉阻塞也有类似的病理变化，但是通常可以耐受，很少需要治疗。 患者人群分布： ICA阻塞性疾病（ICAD）包括已经明确病变的无症状和症状病人。无症状ICAD的在65岁以上人群中狭窄程度≧50%的发病率估计为5-10%，狭窄程度≧80%的发病率估计接近1%。狭窄程度＞50%的无症状患者，年中风风险度为1-4.3%，与狭窄的严重程度明显相关。 病史： 典型症状： 典型症状有一系列的脑部症状，包括对侧一过性缺血发作（TIA）甚至缺血中风。通常首发症状是一侧上肢、下肢或二者偏瘫，伴随有口唇不对称、睑缘下垂。言语不清通常出现在其它症状之前。也可以出现视野缺损（偏盲）或知觉障碍（感觉异常），但是不常见。 不典型症状： 不典型症状可以由于ICA严重狭窄引起心输出量下降或颈动脉窦受刺激从而表现为黑朦甚至是意识丧失（晕厥） 临床学习精华（clinical Pearls） 椎动脉-锁骨下窃血，当患者刚做完体力活动或者仅仅是梳头动作后就出现眩晕、黑朦甚至晕厥症状，伴有乏力或上肢无力，这种情况应考虑椎动脉-锁骨下缺血发作。这种情况通常由于锁骨下动脉在发出椎动脉之前有狭窄病变引起，由后位椎动脉逆流向远端锁骨下动脉产生的窃流现象。如果患者上肢动脉压差在30mmHg以上应考虑本病。 临床学习精华 非颈动脉因素类似脑缺血的症状，焦虑-抑郁状态患者在焦虑发作时可以出现类似一过性缺血发作症状。通常表现肌无力或瘫痪症状分布弥散（双上肢或双下肢）。 体格检查： 体格检查通常没有典型表现。有时颈部听诊可能听到不伴有主动脉瓣狭窄的颈部血管杂音。可以发现典型的心血管危险因素，如高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病。 鉴别诊断 自发颈段夹层 自发夹层是一种非创伤性ICA或者颈部动脉壁撕裂，不同性别的青年中并不少见。90%的病例可以引起颈动脉段缺血，伴有撕裂局部的症状和体征；约10%的患者可以没有症状。头部、面部、颈部疼痛或搏动性耳鸣是最常见的症状。一旦由出现上述症状体征引起的缺血性中风，应立即行核磁共振成像（MRI）或计算机断层造影（CTA）明确诊断（3）。 临床学习精华 自发颈动脉夹层的临床线索 当我们怀疑患者有自发性颈动脉夹层时，应仔细询问是否既往有轻度外伤导致新发头痛或颈部疼痛的病史。应尽早进行神经系统影像检查。临床可以见到有些自发颈动脉夹层患者在出现症状数小时或数天后夹层自行愈合从而难以确诊的情况。 心源性栓塞 心房纤颤（AF）是心源性栓塞以及心源性中风的主要病因。在有显著颈动脉疾病的情况下，应该通过心电图或者24小时动态心电图明确房颤的诊断。应做经胸壁（TTE）经食道超声心动图（TＥE）检查评价心脏功能，测量左心房容量、直径，了解是否存在左房附壁血栓。 主动脉斑块脱落导致的栓塞也比较常见。如果中风患者没有颈动脉病变，应做ＴＥＥ　检测可能的主动脉斑块，评价其严重性（Montgomery分级）。治疗包括抗血小板药物，在一些病例里，应立即给予肝素和他汀预防新的栓塞形成。 卵圆孔未闭（PFO）引起的反常栓塞可以引起中风，对于年龄小于50-55岁的患者需要仔细进行心脏检查。经颅多普勒能够很敏感地检测到左向右分流。如果检查结果阳性，应进行食道声学造影检查或注射生理盐水明确诊断。评价分流的严重程度和解剖形态以决定是否进行PFO封堵。 其它的心源性栓子包括感染性心内膜炎、主动脉血栓以及人工二尖瓣形成的赘生物。如