抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法68.doc

抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法 注：1、本次督查抗菌药物范围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。 2、打分：整数分。 医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分85分) 1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（40分） 1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（3分）。 a. 抗菌药物管理工作组组织开展工作并有详细记录(2分)： 检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件、其它医院文件及工作记录。 检查要点： 1. 有抗菌药物管理工作组成立的正式文件。 2.有具体工作记录。工作记录有明确时间、参加人员签到、参会人员的发言记录、主题和汇报内容、决议等佐证材料。 以上任何1项不符合不得分。 b. 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法(1分)： 检查方法：查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。 检查要点：1.有相关制度。 2.有具体落实（体现在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配、绩效考核、处方权限、医院表彰、经济处罚等方面，至少2项）。 以上任何1项不符合不得分。 1.1.2 医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状 (6分)。 a. 所有临床科室均已签署责任状。责任状指标设定科学，能够结合2012年责任状情况持续改进( 3分)： 检查方法：查看2012年2011年度医院及科室各项指标数据。 检查要点：1. 有2012年 2. 包括专项整治要求的主要指标（至少6项）。 3. 各科室指标差异化设定，与科室收治病人结构相符。 4. 各科室各指标设定参照2011年度全年或某时段医院及科室各项指标数据，与2011年各项指标数据相比，能体现出持续改进。。 5. 责任状由院长和科主任签名。 以上任何1项不符合不得分。 b. 对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施（3分）： 检查方法：查看医院年度目标考核有关材料。 检查要点：1.医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应用考核。 2.对考核结果有分析。 3.根据考核结果有奖励、有处罚。 以上每条1分，无第1条该项不得分（3分）。 1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理 (7分) a. 有对医师或药师培训并考核合格后授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格的正式文件（1分）： 检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件。 检查要点：1.有处方权和调剂资格授予的正式文件（医院正式文件）。 2. 医师的处方权级别明确（包括医师职称及有开具权限的抗菌药物级别（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级）。 以上任何1项不符合不得分。 b. 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性（1分）： 检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，与医疗机构医务人员名单核对，找出未被授予抗菌药物处方权的医师。 检查要点： 1.如医院提供资料表明100%医师已获得抗菌药物处方权，则要求医院提供所有医师名单的纸质资料并加盖医院章（带回督查组），与培训签到及考试名单对照是否属实。 2.如果医院不是100%医师已获得抗菌药物处方权，未被授予抗菌药物处方权的医师不能开具抗菌药物处方（抽查2名医师现场开电子处方，无电子处方的查2.3和2.4检查项所抽查的所有门急诊处方有无未被授予抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方）。 以上第1条不符合该项不得分（1分），如第2条不符合，则1.1.3全项不得分（7分）。 c. 抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格（5分）： 检查方法：督查专家从全院医师名单中随机抽取5名临床医师（2名副高以上），结合医院抗菌药物管理制度、相关工作流程、抗菌药物分级管理具体办法和抗菌药物临床应用常识进行考试。 检查要点：1.进行现场闭卷考试。 2.共10题（从该院抗菌药物管理制度中出3题，药品级别+权限3题，该院培训考核的试卷中选取3题，随机1题），督查组到被查医院后现场出卷[试卷格式见附件1]。 3.试卷带回保存。 评分：答对7道题以上合格，每1名医师合格得1分。 1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度(24分) a. 2012年 (1分)： 检查方法：查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查记录，有即给分。 b. 向上级卫生行政部门和质控中心报告每月本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况数据真实性。（20分）