刘春峰-脓毒症共识探究.ppt

SEPSIS 3: 感染+SOFA ≥2 脓毒症的快速筛查 面对感染病人快速判断可能存在脓毒症：一项临床模型确定以下3项当中符合2项与完全的SOFA评分类似：格拉斯高评分13分以下；收缩压100mmHg以下；呼吸率22/min以上，这个模型在院外、急诊、病房得到验证 命名为快速SOFA（qSOFA），提供了简单快速床旁判断成人感染病人可能有不良预后的标准。 共识建议qSOFA标准用于让临床医生及时识别并进一步调查可能的脏器功能障碍，启动或升级治疗，考虑重症监护治疗或增加监护的频率 脓毒性休克的定义及诊断标准 脓毒性休克定义 脓毒性休克定义为脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率 2001年专家共识将脓毒性休克定义为“急性循环功能衰竭状态”。本次共识从更广阔的视角鉴别脓毒性休克与单纯的心血管功能障碍，并认识到细胞异常的重要性。专家组成员一致认为，与单纯的脓毒症相比，脓毒性休克病情更为严重，死亡风险更高 确定脓毒性休克的标准 通过Delphi共识过程及实际病人的测试，最终确定了3个变量：低血压、血乳酸升高及持续血管升压药 脓毒性休克 指脓毒症病人尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压需要用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上，血乳酸在2mmol/l以上 新的名词和定义 脓毒症是感染引起的失调的宿主反应导致危及生命的器官功能障碍 器官功能障碍可由感染引起的SOFA评分急性改变≥2分来确定，在不知是否有感染前的器官障碍的情况下，基础SOFA评分设定为0；在普通医院疑似感染病人SOFA≥2时，病死率可达10% 通俗定义：脓毒症是感染引发的机体反应对机体组织和器官本身造成损害而导致的致命性情况 疑似感染的病人床边可用qSOFA快速判断可能危及生命的情况或可能较长的ICU滞留时间：意识改变；收缩压≤100mmHg；或呼吸率≥22/min 脓毒性休克定义为脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率 脓毒性休克指脓毒症病人尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压需要用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上，血乳酸在2mmol/l以上，符合这一标准临床病死率超过40% 实例 病例，男，1岁，发热3天 查体：状态可，BP90/60mmHg, 体温39℃，RR35/min, 心率139/min,肺可闻及啰音，肝脾不大，腹软不胀，肢温 检验：白细胞32x109/L,血CRP289mg/L，血培养：肺炎链球菌生长 生化检查均正常（肝肾功能、凝血检查及血气等） 诊断：符合脓毒症吗？如何诊断？ 小结 新的脓毒症定义更强调了感染引起的失调的宿主反应及导致的致命性器官功能障碍。而过去的定义仅强调了感染引起的炎症反应，这种反应可能是适应性的反应，不一定引起器官功能障碍，不能从普通感染病人中将这些危及生命的感染病人筛选出来 新的定义排除了“重症脓毒症”定义的必要性 新的脓毒症临床诊断标准更简单实用，即感染+器官功能障碍即可诊断为脓毒症，能够基本反应脓毒症新的定义所涵盖的内容，而SOFA评分被用于是否存在脏器功能障碍，即脓毒症=感染+SOFA≥2分 qSOFA可用于脓毒症的快速筛查。但新的标准的缺陷是不能反应失调的宿主反应，因此对于感染本身引起的某个局部器官功能障碍不能与脓毒症引起的器官功能障碍区别，如重症肺炎引起的呼吸衰竭 小结 新的脓毒性休克定义指出脓毒性休克不仅仅是循环功能衰竭，还包括了细胞、代谢异常。 新的脓毒性休克标准强调了高乳酸的重要性，高乳酸与液体抵抗性低血压结合使用较其他标准单独评价脓毒性休克更可靠。在不能测定血乳酸的设施，用低血压和其他与组织低灌注一致的标准（如毛细血管再充盈时间延长）来诊断休克 小结 虽然SIRS标准不再用于脓毒症诊断标准，但仍可作为感染的指标运用 此外新的共识仍然回避了病原学的作用，实际上细菌、病毒、支原体引起的机体反应和器官损害特点是不一样的。另外，临床医生不应延误对不符合脓毒症标准的感染病人的治疗 值得注意的是此次定义更新聚焦成人，因此新的诊断标准包括快速筛查指标运用到儿童还需要相关专家的努力。但新的定义及标准所体现的意义应该贯彻到儿童感染患者的管理中 * * * * Sepsis is associated with an early transient activity of proinflammatory cytokines corresponding to the clinical designation syste