神经外科围术期并发症处理呼吸道_课件.pptVIP

糖皮质激素 雾化 吸入 细胞粘附因子 血管内皮细胞 裂隙减少 炎症区域 新生血管减少 收缩微血管 局部炎症、水肿减少 糖皮质激素快速控制气道炎症的病理基础 炎症细胞滚动? 渗出减少 ? *卞如濂 呼吸药理学新论 2004年五月版 药物 水溶性 (mg/ml) 相对亲脂性 [log K’(0)] GSC受体亲和力 皮肤变白作用 大鼠 人肺 全身用 氢化可的松 290 2.8 1 0.13 强的松龙 200 2.4 1 0.1 地塞米松 100 2.6 1* 1 1 局部用 BDP/BMP 0.1/10 4.9/4.4 2.3/15.3 0.4/13.5 600/450 布地奈德 14 3.7 7.8 9.4 980 氟替卡松 0.1 4.5 18 18 1200 *卞如濂 呼吸药理学新论 2004年五月版 *以地塞米松的强度为1 局部抗炎强度为 地塞米松的980倍 雾化吸入激素可减少围手术期 呼吸系统并发症 糖皮质激素是有效控制气道炎症的一线药物 雾化吸入治疗是呼吸道管理的重要手段 雾化吸入激素可有效减少神经外科呼吸系统并发症 呼吸系统并发症是神经外科围手术期常见并发症 雾化吸入激素是围手术期呼吸道管理的重要措施，可有效减少呼吸系统并发症 * 术后肺部感染常伴有假单胞菌和不动杆菌属等耐药菌的定植, 与普通内科肺炎不同,病死率高达10%-30% * 十几年来，我国治疗气道炎性疾病的传统治疗方法是雾化地塞米松，庆大霉素和糜蛋白酶的混合液。这个配方的组成成分包括：全身激素（地塞米松注射液），抗菌素注射液（庆大霉素）和糜蛋白酶。这个雾化方案在缺医少药的年代解决了一些问题，但是这些药物并不是雾化药物，我们就拿地塞米松为例说明吧 * 地塞米松实质上是全身激素，水溶性高，在气道局部疗效极弱。使用传统雾化方案的疗效是因为大部分地塞米松被吞咽进胃肠道，或进入局部毛细血管，全身吸收后起到的作用。 * 普米克令舒?雾化吸入作用全面，它除了可以收缩血管，还可以减少血管内皮细胞裂隙和细胞粘附因子等作用，从而控制局部炎症，还有抗水肿、抗炎作用 严于术前 慎于术中 善于术后 1 呼吸道问题—肺部并发症 水电解质紊乱和酸碱失衡 营养 深静脉栓塞 2 癫痫 脑积水及硬膜下积液 内分泌失调 认知功能障碍 术后肺部感染的原因： 肺泡萎陷 肺水增多 肺防御机制削弱 通气不良 神经外科术后肺部感染是最常见的并发症之一，病死率高达10% ～30% 手术时间 术后肺部感染发生率 少于2 h 8% 多于3～4 h 40% 手术时间延长，术后肺部感染发生率升高 ： 炎性介质↑ 血管阻力增加 肺损害 白细胞聚集 微栓形成 儿茶酚胺↑ 胃内容 反流 低灌注 下丘脑 损伤 肺灌注障碍 急性肺水肿是最严重的并发症之一，文献报道病死率达40-50% ARDS: 病理生理三大特点是关键 炎性反应、凝血、内皮细胞功能失常 颅脑损伤→下丘脑垂体肾上腺轴兴奋性↑→肺微血管痉挛→肺间质及肺泡水肿. 颅脑损伤产生系列交感神经介导的神经内分泌反应→炎性反应 ARDS是急性肺损伤的结局，病死率达50%以上 术后呼吸系统并发症发生率高，是导致术后死亡最主要的原因 术前、术中呼吸道管理可确保手术顺利进行，减少手术对呼吸道的损伤 术后呼吸道管理可减少呼吸道并发症的发生，缩短患者恢复期 术前 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟 术中 麻醉剂 气管插管 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术(部位、持续时间) 术后 止痛不完善 呼吸机辅助不当 体液失衡 排痰不充分 肺部改变(肺不张、肺膨胀等) 蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501. 手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍 全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞 麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重 赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6. 行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。 老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。 气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。 房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5. 控制气道炎症 保持气道湿化、通畅 抗感染 给氧 戒烟、控制职业或环境污染 抗菌药物 粘液促动剂 支气管扩张剂 糖皮质激素 氧疗 气道湿化或雾化 机械通气 康复治疗 昏