体温单填写规范体温单填写规范.doc

附件一： 体温单填写规范 体温单由护士填写，内容包括：病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉博、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、体重、身高、页码等。 用蓝黑墨水笔填写下列各项： 1、部分眉栏项目的书写： 科别：必须写全称。例如：精神科一。转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。 例如： 精神科一 科别：精神科二 床号：须写明病室和床号。例：原102—3 。转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号（202-4），用箭头连接。 例如： 202—4 床号： 102—3 入院日期:年份必须写4位数，格式为年—月—日。例如 2010—08—19 日期：入院第一天日期填写格式为年—月—日。例如 2010—08—19；每页第一日填写格式为年— 月—日，例如： 2010—08—26；其余6天只填写日；如遇到新的月份，应填写 月—日，例如：09—01；遇到新的年度， 填写 年—月—日，例如：2011—01—01 2、住院日数：从入院当天起写“1”，连续写至出院当日。 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 4、底栏： 在体温单绘制图以下栏内包括血压、入量、出量、大便次数、体重、身高等。项目栏已经注明剂量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。 （1）血压：按医嘱或者护理常规测量并记录，入院当天应记录，以后每周至少记录1次，记录在《常规检查记录单》上。如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应时间栏内，如为下肢血压应标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg） （2）入量应按医嘱记录，应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。 （3）出量应按医嘱记录，应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。 （4）大便：大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天的大便栏内，每24小时记录一次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。 （5）新入院及出院患者不足24小时的不记录二便。 （6）体重：新入院病人的体重常规记录在体温单相应栏内，长期住院患者或改为二、三级护理后，每周均需要测量体重，记录在《常规检查记录单》上；如因病情重或特殊原因不能测量者，以“卧床”表示。单位：公斤（kg）。 （7）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。 （8）空格栏:可作为需观察增加内容和项目，如药物过敏试验等。 （9）药敏试验：填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应的空格栏内，用蓝黑墨水笔写“（阴性）”，如阳性括号内用红色墨水笔填写“（阳性）”，不用“（+）”“（—）”表示。同一天做两种或两种以上药敏试验时，结果填写在相应空格栏内，依次上下排列。 二、用红色笔填写下列各项： 1、40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余时间记录均按24小时制，破折号占两小格，精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 2、转入由接收科室填写（接收科室接收时用红笔填写“转入”）。 三、体温曲线的绘制： （1）用蓝黑碳素笔绘制：口温“(”，腋温“×”，肛温“(”，相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。 （2）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （3）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 （4）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。 四、脉搏曲线的绘制： （1）脉搏以红色“(”表示，相邻的脉搏用红线相连。 （2）如脉搏与体温重叠，在蓝叉外画红圈表示。 注：体温的蓝色“×”和脉搏红色“(”的绘制标准是2毫米。 五、呼吸： （1）呼吸应根据医嘱记录（包括新入院患者及静脉输液患者），用蓝黑墨水笔在相应栏内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。 六、体温单绘制规定： 1、新入院病人体温单绘制规定：新入院病人每天测体温、脉搏2次（6：00、14：00）连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉搏1