偏瘫肢体康复训练档案.docVIP

偏瘫肢体康复训练档案 姓名 省 市（地） 县（市、区） 乡镇（街道） 基本情况 姓 名 性别 民族 出生年月 年 月 家庭住址 联系人姓名 与老人关系 联系电话 首次中风时间 年 月 临床诊断 偏瘫肢体 □ 是否伴有其他障碍 □视力 □智力 □听力 □言语 □精神 既往医疗、康复情况 □手术 □康复治疗 □药物治疗 □传统方法 □使用假肢、矫形器及辅助器具 其他 目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况： 初次评估分数：　　　分 训练项目 针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为 1.□翻身 6.□上下台阶 11.□交流 2.□坐 7.□进食 12.□做家务 3.□站 8.□穿脱衣物 13.□参与社会生活或集体活动 4.□转移 9.□洗漱 5.□步行或驱动轮椅　 10.□入厕 注：1.此表由康复治疗师在相应的栏目填写文字和“□”中划√。 2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。 训 练 评 估 领域 项 目 说 明 分值 评分依据 评估计分 初次 中期 末期 运 动 功 能 1 翻身 在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 2 坐 保持独立坐5分钟 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 3 站 全脚掌着地站立1分钟 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 4 转移 在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 5 步行或驱动轮椅 在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 6 上下台阶 连续上下每级高约15厘米的台阶12级 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 生 活 自 理 能 力 7 进食 将食物送入口中，完成进食 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 穿脱衣物 穿脱衣物 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 训 练 评 估续表 领域 项 目 说 明 分值 评分依据 评估计分 初次 中期 末期 生 活 自 理 能 力 洗漱 洗脸、刷牙、梳头任意一项 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 入厕 使用便器、便后清洁 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 社 会 适 应 能 力 交流 对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达 3 能 2 大部分能 1 小部分能 0 不能 做家务 从事日常家务劳动任意一种 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 参与社会生活或集体活动 上学、劳动、外出活动任选 一项 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要