定期調査報告書（特殊建築物等）.docVIP

様式第１７号（第１８条関係） 定期調査報告書（特殊建築物等） （第一面） 　建築基準法第12条第１項の規定による定期調査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は、事実に相違ありません。 　（あて先）小　樽　市　長　　　様　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　報告者氏名（所有者（管理者がある場合は管理者）） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　調査者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 【1.所有者】（法人にあっては名称及び代表者） 　　⑴　氏名の????? 　　⑵　氏名 　　⑶　郵便番号 　　⑷　住所 　⑸　電話番号 【2.管理者】（法人にあっては名称及び代表者） 　　⑴　氏名の????? 　　⑵　氏名 　　⑶　郵便番号 　　⑷ 住所 　⑸ 電話番号 【3.調査者】 　　⑴　資格等（　　　　　 ）建築士　　　 （　　 　　　　）登録第　　　　　　号 　　　　　　　 建築基準適合判定資格者　　　　　　　　 　 　　　第　 　　　　 号 　　　　　 　　登録調査資格者講習を終了した者　　　　　　　　　第　　　　　　号 　　⑵　氏名 　　⑶　勤務先 　　　　　　 （　　　　 　）建築士事務所 （　　　 　）知事登録第　　　　　　号 　　⑷　郵便番号 　　⑸　所在地 　　⑹　電話番号 【4.報告対象建築物】 　　⑴　所在地 　　⑵　名称の????? 　　⑶　名称 　　⑷　用途 【5.調査による指摘の概要】 　　⑴　指摘の内容　　　□不適合の指摘あり（□既存不適格） 　　　　　　　　　　　　□要注意の指摘あり　　□指摘なし 　　⑵　指摘の概要 　　⑶　改善予定の有無　□有（平成　　年　　月に改善予定）　□無 ※ 受 付 欄 ※ 特 記 欄 注　※印のある欄は記入しないでください。 （第二面） 建築物及びその敷地に関する事項 【1.敷地の位置】 　　⑴　防火地域等　□防火地域　□準防火地域　 　　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）　□指定なし 　　⑵　用途地域】 【2.建築物及びその敷地の概要】 　　⑴　構造　　　　□鉄筋コンクリート造　□鉄骨鉄筋コンクリート造 　　　　　　　　　　□鉄骨造　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　） 　　⑵　階数　　　　　地上　　　階　　地下　　　階 　 ⑶　敷地面積　　　　　　　　　㎡ 　 ⑷　建築面積　　　　　　　　　㎡ 　　⑸　延べ面積　　　　　　　　　㎡ 【3.階別用途別床面積】（単位　㎡） 　　 　　　　　　【用途別】【　　　】【　　　】【　　　】【　　　】【　　　】（合　計） 　【床面積】（　　階）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　） 　　　　　　（　　階）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　） 　　　　　　（　　階）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　） 　　　　　　（　　階）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　） 　　　　　　（　　階）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　） 　　　　　　（　　階）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　） 　　　　　　（　　階）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　） 　　　　　　（　　階）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　） 　　　　　　（　　階）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　） 　　　　　　（　　階）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　） 　　　　　　（　　階）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　） 　　　　　　（　　階）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　） 　　　　　　（合　計）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　）（　　　） 【4.性能検証法等の適用】□耐火性能検証法　　　　　　　　　□防火区画検証法 　　　　　　　　　　　　□階避難安全検証法（　　　　階）　□全館避難安全検証法 　　　　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【5.増築、改築、用途変更等の経過】 　　　　昭和?平成　　年　　月　　日　概要（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　昭和?平成　　年　　月　　日　概要（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　昭和