爱婴医院复核标准..docVIP

附件4 爱婴医院复核标准 标??准 具体指标 内??容 检查方法 得分及扣分原因 一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分） （一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。 （10分） 1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分） 1-2、听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。各部分职责明确。 3、查阅2014年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。 （1)有2014年度计划、检查、活动、总结；（2)督导、计划落实、工作记录、持续性改进；（3)医院提供相关的记录，如：开会记录，检查记录，问题解决的方法。 ? 2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3分） 3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分） 标??准 具体指标 内??容 检查方法 得分及扣分原因 一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分） （二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分） 1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。（3分） 检查方法： 1.巡视医院（产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域）爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况，要求本院制订的具体规定就是如何贯彻双十条，应有本院特色，不可照抄双十条。并有母乳喂养相关知识的宣传资料。 2.巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等（特别是0-6个月的奶粉），是否有母乳代用品宣传标识（公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容）。 3.询问5位孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。 4.查阅产科、儿科医疗质量管理指标；产科、儿科医护人员岗位责任指标；产科、儿科病程和护理记录。各级人员岗位责任制要有母乳喂养的相关内容；母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，母乳喂养是责任护士工作重要内容之一。 5.?抽查10份病历（2014年某月剖宫产3份、正常产3份、母婴分离3份、糖尿病1份），母婴同室，母乳喂养要有医嘱（纯母乳喂养应入长期遗嘱，特殊情况加奶应入临时医嘱）；早接触、早吸吮情况，要有记录（ 时间、持续时间）。 2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3分） 3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决） 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4分）  标??准 具体指标 内??容 检查方法 得分及扣分原因 二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。（10分） （一）每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。（6分） 1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（2分） 检查方法：查看培训方案或计划、课程表、培训教材、培训考核记录、考核试卷。 医院其他职工要知道医院是爱婴医院，能说出每年有培训。（新参加工作人员指“医护人员”） ? 2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于18小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。（2分） 3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。（2分） （二）80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。（4分） 1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。（2分） 1.抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。抽考10人：2名产科医生、2名儿科医生、2名儿科护士、1名助产士、3名母婴同室的护士 笔试：医生与护理人员问卷内容不同，各有侧重点。要求产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力 2.查看医院是否有母乳代用品配置和使用管理制度，院内母乳代用品需全部遮盖商标； 3.十项措施是否贯彻落实 ? 2、母乳代用品销售管理办法。（1分） 3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1分）  标??准 具体指标 内??容 检查方法 得分及扣分原因 三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。（10分） （一）通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。（6分） 1、通