2015年郴州市医疗机构医院感染管理专项检查标准分析.doc

附件1： 2015年郴州市医疗机构 医院感染管理工作督导检查标准与评分细则 被考核医院 时间： 年 月 日 折算百分制后得分 检查项目 分值 检查标准 检查方法 扣分原因 得分 组 织 管 理 （10分） 一、医院感染管理的组织机构和部门职责 3 1、应当设立医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组三级管理体系，医院感染管理纳入医院质量管理。医院感染管理委员会每年至少有两次会议有研究院感相关事项的内容。医院感染管理办公室有年度和季度的工作计划和总结，有对临床科室培训和督导等相关工作记录。临室科室有院感知识科内学习记录，管理小组成员掌握本科室的高危院感因素，科室工作小结中有院感相关内容。 2、应至少配备一名医院感染管理专职人员，应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。专职人员实行岗位培训制度，每年至少1次参加市级医院感染管理专业培训，持证上岗。 3、有医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室医院管理小组的工作职责，各级各类医务人员院感管理工作职责。 1、查医院文件看组织管理机构及会议记录文件 2、查医院感染管理人员上岗证 3查看资料每少1个扣0.5分 二、医院感染管理的规章制度 5 每个医院有符合本院具体情况的规章制度，至少有“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“医院感染管理培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。每少1个扣0.5分. 现场查看 查看资料 三、医院感染知识培训 2 1 .有针对性开展医院感染知识培训，有记录可查（包括通知、签到、课件、影像资料）2分 2、开展参加医院感染管理知识考试（试卷、成绩）.1分 现场查看 查看资料 基 础 措 施 （35分） 一、布局流程 2 1.各临床科室布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。 2.治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确. 现场查看 查看资料 二、医院感染监测 3 1、开展目标性监测（外科手术部位感染、ICU、新生儿室监测），监测数据每季度统计、分析、反馈一次。 2、临床各科室有医院感染病例登记本，发现医院感染病例及时登记。 3、有医院感染病例上报奖惩制度，医院感染漏报率≤10%。 现场查看 查看资料 三、抗菌药物使用情况 3 1、院感科协助参与抗菌药物管理。 2.有“围手术期”用药制度，并按规定落实. 3.每季度发布本院的细菌耐药统计数据，督促临床根据药敏结果选药，提高送检率. 现场查看 查看资料 四、消毒隔离执行情况 6 1、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。 2、拖布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。 3、.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，利器盒放置于治疗车的侧面，治疗车上应配有速干手消毒剂。 4、科室护士知晓高度、中度、低度危险物品的消毒灭菌方法。. 5、病床应湿式清扫，一床一巾一刷一消毒，病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干备用。 6、病人床单位定期更换、消毒，遇有血液、体液污染，随时更换。病人出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒. 现场查看 查看资料 五、无菌操作执行情况 5 1、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置并符合要求。按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天）。 2、严格执行注射器“一人一针一管一用”。严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。4、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。 5、原则上禁止使用戊二醛浸泡手术器械。非手术器械用戊二醛浸泡消毒时，应加盖。加入pH调节剂和亚硝酸钠后的戊二醛溶液连续使用时间应≤14d。并每周监测一次浓度。 现场查看 查看资料 六、手卫生制度落实情况 3 1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，有洗手图、干设施（可选用纸巾、风干机）。 2、临床科室应配备足