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第一讲 医疗保险学绪论 苏州大学政治与公共管理学院 车莲鸿 第一节 风险、保险 一、风险 1. 定义 是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期后果估计中较为不利的一面 2.基本特征： 必然性 损失性 直接损失和间接损失； 要规避风险 不确定性 3.风险的程度和分类 风险程度与不确定性和损失严重性正相关 风险分类： 按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风险 按起源和影响：基本风险和特定风险 按风险导致后果：纯粹风险和投机风险 ------------- 只有纯粹风险才可以保险 4.对付风险的方法 回避 防损和减损 自留 转移： 公司、合同、委托保管、担保、购买保险 综合 5.可保风险 是指那些可以以风险管理技术来分散、转移的风险。 特征： 不是投资性的 是不可预知的 必须是意外的 具有大量标的 发生重大损失 二、保险 1.定义： 简单的讲就是对风险所造成的意外损失的一种经济补偿制度或办法。 具体而言，保险以合同的方式，在综合众多受同样危险威胁的被保险人的基础上，由保险人按损失分摊原则，以预收保险费、组织保险基金、用货币形式补偿被保险人损失的经济补偿制度。 2.保险功能 融资功能 经济保障功能 ====风险分担和经济补偿 分配功能 社会功能====“社会的稳定器” 3.保险的种类 按保险标的：财产保险、人身保险 按保障范围：财产保险、责任保险、保证保险和人身保险 按实施形式：强制保险、自愿保险 按风险转嫁：原保险、再保险和共同保险 按保险人经营形式：商业保险和社会保险 第二节 疾病风险、医疗保险、医疗保障、社会保障 一、疾病风险 1.定义 简单的讲，疾病风险就是由于患病或意外伤害所产生的风险。它是人们患病而遭受痛苦、不幸和损失的一种不确定状态，是人类面临的诸多风险中危害严重、涉及面广、纷繁复杂、直接关系到人类生存权利的一种特殊风险。 广义的疾病风险是指由于患病、生育、工伤和意外伤害等引起的疾病；狭义的疾病风险仅只患了疾病引发的风险。 2.疾病风险的特殊性 风险的严重性 ： 人的生命与健康，生存权和健康权是基本人权和宪法保障的权益 风险的普遍性: 死因：生活方式（60% ）、环境因素（17% ）、生物因素（15% ）、卫生服务（8% ） 风险诱因的多样性 ： 商业医疗保险业务多是选择性 ，对高风险人群排斥 ---接上页 风险的复杂性： 包括疾病风险及损失的复杂性-测算困难 风险的社会外溢性 风险的严重性、普遍性、社会外溢性决定了抵御疾病风险不单单是个人和家庭的责任 但风险的复杂性、风险诱因的多样性却使商业医疗保险的选择性的、不全面 解决的途径：政府出面，组织社会医疗保险或国家直接提供卫生服务。 二、 医疗保险 1.定义：医疗保险是为了分担和补偿疾病风险带来的经济损失而设立的一个险种。 疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有精神方面，乃至社会方面。 有广义和狭义之分： 广义的医疗保险一般被称为健康保险，包含医药费用支出补偿（疾病直接的经济损失） 、患者收入补偿（因分娩、疾病和死亡对收入的影响）和卫生保健服务（预防、健康维持）等内容。 狭义的医疗保险只包含对参保对象医疗费用的补偿。 医疗保险的理论基础：大数法则 对每个人而言，患病或受伤害是不可预测的，但对于一个人群整体而言，则是可以预测的。 通过保费筹资、形成医疗保险基金池、补偿患病个体的疾病经济损失。 在大数法则的作用下，医疗保险具有风险转移和经济补偿的功能，帮助人们提高抵制疾病风险。 2. 医疗保险分类（1） 社会医疗保险：是社会保险的重要组成部分，由政府承办，由政府经济、行政、法律等手段强制实施和组织管理。 商业医疗保险：是商业保险的一种，由商业保险公司承办、依靠收取保费、建立保险合同关系，发生保险合同规定的疾病或意外伤害时由保险公司支付相应保险金。 社会医疗保险和商业医疗保险共同点 保险的标的都是人的身体或生命； 都具有互助共济，分担风险、保障生产、安定生活的功能。 社会医疗保险和商业医疗保险差异 不同点： 1）经营组织与经济性质： 社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属于劳动和社会保障范畴； 而商业医疗保险则由经营性企业自主经营，属于一种金融活动。 ---接上页 2）是强制还是自愿： 社会医疗保险由国家通过立法强制实施：由国家或地方政府的法律、法规统一规定投保的个人或单位、保险的缴费标准、待遇、项目、偿付标准等； 而商业医疗保险的投保是自愿性的，它遵循谁投保，谁受保的原则 ---接上页 3）是否以盈利为目的 社会医疗保险一般是非盈利性的； 而商业医疗保险一般不涉及社会目的，其运营的根本目标是利润。 ---接上页 4）