糖尿病肾病晚期诊疗方案.doc

消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案 消渴病肾病，继发于“消渴病”的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等，与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增加；中期可以表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚正常，尿常规检查出现蛋白；晚期肾功能损害不断加重，失代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电解质乱，终成中医“关格”危候。 一、诊断 1.中医证候诊断 中医辨证标准：参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）进行。 气虚证：①神疲乏力，②少气懒言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脉弱。具备两项可诊断。 血虚证：①面色无华，②唇甲色淡，③经少色淡，④舌胖质淡，⑤脉细。具备两项可诊断。 阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗，②咽干口渴，③大便干，④手足心热或五心烦热，⑤舌瘦红而裂，⑥脉细数。具备两项可诊断。 阳虚证：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮肿，④夜尿频多，⑤舌胖苔白，⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。 血瘀证：①定位刺痛，夜间加重，②肢体麻痛，或偏瘫，③肌肤甲错。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。 痰湿证：①胸闷脘痞，②纳呆呕恶，③形体肥胖，④全身困倦，⑤头胀肢沉，⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。 湿浊证：①食少纳呆，恶心呕吐，②口中粘腻，口有尿味，③神识呆钝，或烦闷不宁，④皮肤瘙痒，⑤舌苔白腻。具备三项可诊断。 消渴病肾病临床常见证候： 早中期： 气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见） 阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见） 阴阳俱虚血瘀证（气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见） 晚期： 气阴虚血瘀湿浊证（气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见） 阳气虚血瘀湿浊证（气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见） 气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见） 2．西医疾病诊断标准 消渴病肾病即现代医学糖尿病肾脏疾病，诊断可参照《肾脏病学（第二版）》（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）和美国肾脏病协会2007年提出的糖尿病肾脏疾病诊断标准进行。 （1）有确切的糖尿病史。 （2）尿白蛋白排泄率(UAER)：3个月内连续尿检查三次UAER介于20～200μg/min(28.8～288mg/24h)，且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾脏疾病。 （3）持续性蛋白尿：尿蛋白＞0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。临床期糖尿病肾脏疾病，可以出现蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害。 临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾脏疾病。同时应注意排除肾盂肾炎、原发和其他继发肾小球疾病、高血压病肾脏损害、心功能衰竭等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。 3．消渴病肾病分期 消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即现代医学早期糖尿病肾脏疾病，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期；中期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者；晚期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病存在肾功能不全者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和Ⅴ期患者。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药或中成药 1.基本证候 （1）气阴虚血瘀湿浊证（气虚、血虚、阴虚、血瘀、湿浊证同见）：神疲乏力，面色苍黄，口燥咽干，双目干涩，乏力体倦，头晕心悸，腰膝酸软，五心烦热、心烦失眠，多饮尿频，或尿少浮肿，皮肤瘙痒，灼热干燥，或小腿抽筋，呕恶吐酸，烧心，爪甲色淡，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，爪甲色淡，舌暗红，或暗淡，舌体瘦，苔薄黄腻，脉沉细或数。 治法：益气养血，滋肾护元，祛瘀化湿，泄浊解毒。 推荐方药及参考剂量：当归补血汤、生脉散、左归丸、黄连温胆汤、升降散加减。生黄芪15～30g，当归12～15ｇ，沙参12～15ｇ，麦冬12～15ｇ，生地12～30ｇ，鬼箭羽12～15ｇ，丹参15～30ｇ，葛根15～25ｇ，土茯苓15～30ｇ，黄连6～9ｇ，陈皮9～12ｇ，竹茹9～12ｇ，姜半夏9～12ｇ，枳壳9～12ｇ，生大黄9～12ｇ。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。 推荐中成药：人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等，大黄制