护理文件书写论述.pptVIP

穿衣 包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成； 5分： 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）； 0分： 需极大帮助或完全依赖他人 大便控制 10分：可控制大便； 5分：偶尔失控； 0分：完全失控。 。 小便控制 10分：可控制小便； 5分：偶尔失控； 0分：完全失控。 如厕 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成； 5分：需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 床椅转移 15分：可独立完成； 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）； 0分：完全依赖他人。 平地行走 15分：可独立在平地上行走45m； 10分：需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具； 5分：行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）； 0分：完全依赖他人。 上下楼梯 10分：可独立上下楼梯； 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 一般护理记录单 记录患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料 记录原则为病情变化随时记录 记录避免主观分析和判断，记你所见的，做你应做的，记你所做的 首次护理记录 是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录。 内容： 1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果。 ?护理记录规范样例 　10.25 9:00　　于8：40扶入病房，诊断为“胃溃疡”。既往胃溃疡病史5年。自诉胃部烧灼感，伴恶心。T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHg。 Ⅱ级护理，普食。指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解。 住院过程记录 内容： 病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 样例　　10.30 23:00　　20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。 P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。 转入护理记录 样例　　11.1 13:15　　于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解。 转出护理记录 内容： 患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 样例 1.11 13:30　　T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 ? 出院护理记录 内容：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 ?患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调