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* 病例1 患者王× ×,男,32岁,咸阳人,农民。因持续发热7天于2012年12月21日入院。患者7天前无明显诱因出现发热, T38,热退时全身出汗,腹泻2次,为稀糊状。发热第一天有畏寒、寒战,后未在出现。发热严重时伴头痛,热退时头痛缓解。自服中药及感冒药(具体不详),疗效欠佳。今天到本院就诊,门诊拟“发热待查”收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕;无腰痛;无尿频、尿急、尿痛;无腹痛;无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史,有外出就餐史,无鼠类接触史,无草地接触史,有外出旅游史。 体查:T39.7℃,P87次/分。余体查无异常。血常规:WBC:5.0×109/L,N:58.6%,E:0.6%。尿:pro:+。 讨论 本例发热的特点。 总结本例的病例特点。 患者的诊断与鉴别诊断。 患者进一步检查,目前治疗。 本例发热的特点: 短程发热,起病急。 持续性发热,可能为弛张热。 病初有畏寒、寒战。 伴头痛、但无呕吐,神经系统检查正常,热退时头痛缓解。 中毒症状不重。 本例特点: 轻壮年男性,急性起病。 以发热为主要临床表现,无明确的定位症状和体征。 血象不高。 诊断分析(1) 本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断:即无明显定位症状和体征的发热、血象不高。 根据“定律” ,首先考虑系统性感染(传染病)其次隐匿性局灶感染。 原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有:上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热、麻疹早期;恙虫病;沙门氏菌感染(伤寒、副伤寒)、G-阴性菌感染、结核病;疟疾。(记住!) 诊断分析(2):以上疾病的鉴别诊断 上呼吸道感染:发热、中毒症状不重支持上感;但无上呼吸道症状、发热1周仍不退不支持上感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确定诊断。 传染性单核细胞增多症:相对少见、无咽痛、皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。 肾综合征出血热:有发热、头痛需考虑该病,但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰痛,尿蛋白不多,无鼠类接触史,可能性较小。 诊断分析(3):以上疾病的鉴别诊断 麻疹:发热一周未出疹,无呼吸道症状,无柯氏斑暂不考虑。 G-阴性菌败血症:无原发灶、无严重中毒症状、后期无寒战,有待血培养等进一步观察。 恙虫病:无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、不是流行季节,可能性小。 肺结核:无结核中毒症状、无肺部症状,急性起病可能性较少。有待胸片等检查排除。 疟疾:无寒战、高热、大汗淋漓,发作期、间歇期交替的发作。可能性小。 诊断分析(4):以上疾病的鉴别诊断 沙门氏菌感染:本例发热1周,无定位症状和体征,中毒症状不重,血象不高符合沙门氏菌感染的表现,可能性大。 隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一步排除。 总之,本例初步考虑:沙门氏菌感染。进一步观察病情、检查排除:上呼吸道感染、肾综合征出血热、肺结核、疟疾等疾病。 进一步检查、治疗 三大常规,血培养,电解质,肝、肾功能,血沉,CRP,肥达反应,胸片、腹部B超。骨髓培养及细胞学检查。 治疗:氟罗沙星——广谱、对沙门菌有针对性、经济。 检查结果 血常规: WBC:4.0×109/L,N:58.6%,E:0.1%。 ESR:17mm/h,CRP:66.7mg/L。 胸片正常,B超:肝实质回声增粗。 血培养:伤寒杆菌。“对各种抗生素敏感”。 结论 通过血培养,本例患者确立了伤寒的诊断。证实了诊断的思路。 病例2 患者任××,女,28岁,已婚,教师,因“发热腹痛4天”于1994年10月9日入院,患者于4天前受凉后开始发热, T38℃,呈间歇性,伴畏寒、寒战、全身肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐 ,呕吐胃内容物共约10次,非喷射状;腹泻黄色稀便约6次,每次量不多,无粘液脓血。在我院急诊科按“急性胃肠炎”给予补液、抗感染治疗2天,腹泻减轻,但体温持续在39℃- 40℃,下腹部疼痛难忍,伴下坠,测血压0/0mmHg,继续补液抗感染治疗,同时请普外科、肝胆科及妇科会诊,以“宫外孕”收入妇科。 治疗:补液,维持生命体征 检查:?? 三常规,肝肾功,凝血,B超,ECG, WBC: 32.6×109/L,NE%:92.1%,RBC: 6.14×1012/L ,PLT:27×109/L,尿:RBC ++、WBC 0—2个/HP、PRO +++、BLD ++。血GLU 9.4mmol/L;BUN38,Cr398 急请血液科、呼吸科、消化科、普外科心内科及肾内科会诊,按感染性休克给予扩容纠酸强心利尿治疗 进一步诊断治疗? 本例特点 青年女性,急性起病。 高热为主要表现,伴头痛、腰痛及明显乏力(中毒症状)腹泻(胃肠道症状),腹痛(急腹症)。 血小板减少、咽部出血点、尿RBC++提示出血倾向。 尿蛋白+
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