左外、后踝骨折左外后踝骨折.doc

骨科护理个案 ----吴爱霞 姓名: 檀朝年 性别:男, 年龄:73岁 住院号: 2013005259 入院时间:2013-03-10 19:43 主诉:外伤致右踝及右髋部肿痛、活动受限一小时。 临床诊断:左外、后踝骨折 主诉：摔伤致肿痛、活动受限现病史：患者小时前不慎摔倒，侧肢体着地，致使致肿痛、活动受限肿胀、行走不能。急送至本院 ，查 X 线片示“”。入院时，神志清，精神软，压痛明显，下肢感觉，肢端血供良好，各足趾活动自如， 测 T：37. P： 次/分 R：19次/分 BP：1/100mmHg， 积极完善术前准备。 于 201-03-18日在硬麻醉下 ，手术过程顺利，术后安返病房，予吸氧 3L/min，心电监护，抗炎等对症治疗，并密切观察患者的病情变化。术中带回一根、静脉镇痛泵一只。术后伤口敷料。 保持下肢外展中立位，防止内收内旋位，指导早期功能锻 炼，预防卧床并发症的发生。导尿管引流畅，尿色清，于术后第 天拔除本院 X 线提示：护理诊：知识缺乏：与患者文化知识水平不高，缺乏相关信息来源有关。目标:患者能理解相关疾病及手术知识，对治疗有信心；掌握基本基本功能训练方法，能诉说值得值得注意的症状和体征。措施： 1.介绍手术 治疗的方法和优缺点，举例同类手术病人术后功能恢复情况和生活能力改善程度。2.解释术前呼吸训练和下肢运动锻炼的方法、有关饮食结构，指导术前进行排尿排便训练。3.讲解早期康复训练的重要性和一般方法、步骤。4.讨论有关抗凝剂、抗菌素等药物治疗的目的和注意事项。5.及时将康复过程中的进步信息反馈给病人，给予鼓励，增强信心。6.运用沟通技巧，充分发挥社会支持系统的作用，促使家人关心、安抚患者，让患者时刻感到家庭的温暖。评价：患者情绪稳定，能理解相关疾病知识，掌握正确的锻炼方法。躯体移动障碍 与摔伤所致的组织创伤、关节活动受限，术后术肢制动，肢体疼痛有关。目标：患者住院期间生活需求得到满足，不发生压疮，在术后两周内能下床活动。：1.评估患者关节活动度，卧床期间生活需求得到满足，观察患肢末梢感觉活动情况。2.及时清理大小便，及时更换床单，保持床单位干燥，整洁。3.定时翻身拍背，协助患者翻身，每 2 小时翻身一次，必要时按摩受压骨突部。4.做好皮肤的清洁护理，每日为患者进行温水擦浴 23 次。5.指导患者每日摄入足够的营养。6.适当功能锻炼：如股四头肌等长收缩运动等。7.指导借助助行器下床活动。评价：患者皮肤完整，生活基本需求得到满足疼痛 与外伤所致的组织创伤、关节活动所致疼痛、手术创伤有关。目标： 术后 5 天内疼痛缓解或消除，疼痛评分 3 分以下。措施1.保持舒适安静的环境，采取舒适的体位，妥善固定患肢，避免肢体远端移动。2.指导病人及家属使用镇痛泵，并告知注意事项。3.密切观察疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。4.正确安置引流管。5.向病人解释疼痛的原因，教会病人转移注意力的技巧，如听收音机、深呼吸等。6.术后 3 天镇痛泵持续使用，遵医嘱使用止痛药7.护理操作动作轻柔，减少对伤口的物理刺激。评价:患者术后 5 天，疼痛评分 2 分。营养失调 低于机体需要量 与长期卧床、手术创伤、摄入减少有关。目标：患者能维持良好的营养状况。措施：1.指导患者摄入高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化饮食 ，鼓励病人多进食肉类、牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等含钾丰富的食物；食物摄入宜偏淡，减少钠盐的摄入。2.遵医嘱补钾3.加强功能锻炼评价：患者维持良好的营养状况。有感染的危险 与手术后切口愈合、留置导尿、长期卧床有关。目标:病人住院期间不发生感染。措施：1.术前遵医嘱用抗生素预防感染、控制导致机体抵抗力下降的因素，完善术前准备。2.保持床单位清洁干燥。3 加强病情观察：密切观察切口敷料渗血情况，保持切口敷料，清洁、干燥，观察局部伤口有无红、肿、热、痛等征象；观察血运，如患肢的自觉症状，温度、颜色、足背动脉搏动情况。4.加强呼吸道护理，鼓励患者深呼吸进行有效咳痰，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。.保持导尿管通畅，鼓励患者多饮水；每天 次做好会阴护理；尽量缩短留置尿管时间严格无菌操作.注意保暖，保持室内空气新鲜。.营养支持。指导摄入高热量、高蛋白、高维生素、易消化、含钙的食物。评价：伤口敷料干燥，伤口无红肿热痛，体温正常，无其他感染迹象发生。潜在并发症：与手术创伤导致血流缓慢，运动受限，长期卧床有关。目标：患者住院期间，无深静脉血栓发生。1.密切观察患肢肿胀程度，皮肤颜色、温度和患肢感觉情况2.患肢抬高，促进静脉回流。3.指导患者尽早活动患肢，开始被动按摩下肢肌肉，逐渐进行踝关节活动，以促进患肢血液循环。.术后早期遵医嘱应用抗凝药物。评价：患者左下肢血循环良好，感觉正常。健康教育