肺外科的思考1.pptVIP

肺外科的思考（一） 王明钊 任何手术都可以理解为破坏和重建两个部分。破坏相对简单，重建则显复杂。不仅手术如此，世间万事万物都是这样，我们随意都能很容易的摔碎一个陶瓷瓶，但它的制造和生产不知道经过多少工序。 外科手术作为医生在单位时间内精心完成的一件艺术品，其本身就是对手术工匠的考核，二次手术恰如陶瓷品的回炉再炼。俗话说：台上十分钟，台下十年功。用来形容手术台也是恰如其分。外科医生如同梨园弟子一样，手术台就是我们的舞台。 广义的破坏与重建所有的手术都包含，切皮，缝合，开胸，关胸，不论你胸腔进行了什么操作，哪怕仅仅是开胸探查。狭义的破坏与重建仅仅包括袖式切除，胃食管吻合等胸腔内的主要操作。肺外科是以破坏为主的工序,涉及到重建不论是手术难度还是术后并发症都会显著增加。 作为外科医生，我们试图通过解剖学的重建，也就是形态学的改变，来完成功能学的重建。例如我们应用胃代食管的弓上吻合来完成消化道的重建，解剖学的重建完成了，功能学的重建完成了没有，显然很多病人没有完成，否则就不会出现反流性食管炎了。 但是，对于呼吸外科情况就好的多，我们通过袖式切除完成解剖学重建，只要术后没有肺不张，功能学的重建也就完成了。因为切除的那段支气管的功能就是通气，换气是不受影响的这里讲的是气管支气管的袖式切除，如果是肺叶袖式切除再接上的肺叶的换气功能也必须考虑。如果是肺移植，情况就更糟糕，不仅考虑通气、换气，还要排斥的问题。 肺外科的入门简单，提高很难。做到炉火纯青的地步更是需要多年的修炼，有句话叫“眼高手低”用在这里最合适不过了。出血了真是让你立马下不了台，医生作业的后果立竿见影，威慑力甚大。这也是基层医院肺外科开展的不太满意的重要原因之一。 还有在破坏的进程中随时需要重建更加重了上述难度。众所周知，大多数支气管成型术前能评估到，而肺动脉的袖式切除80%需要手术台上临时决定。所以一个成手的能在外院独立会诊开刀的胸外科医生的对术前术中的判断力是要求相当高的。 先讨论一下肺外科的破坏。 肺切除手术包括不规则切除、肺段切除、肺叶切除、联合肺叶切除、全肺切除以及它们的组合。 太大的手术不好做，太小的手术也不好做。不能走极端，这就是儒家说的“中庸之道”。 体现在我们肺外科：全肺切除甚至隆突切除不好做；而楔型切除同样也不好做。换个说法，直径大于5cm的中央型肺癌或直径大于10cm的周围型肺癌手术不好做；而我们手所摸不到的GGO样病灶同样很棘手。所以，肺叶切除加淋巴结清扫就成为肺癌外科的标准手术方式。（不大也不小！） 整个的西医是围绕解剖展开的科学，如系统解剖、局部解剖、断层解剖、病理解剖（病理学）、生理解剖（生理学、组织胚胎学）、病原生物解剖学（微生物学、寄生虫学）等；进而通过解剖的研究来阐述对功能的影响，如免疫学、药理学、病理生理学等等。外科更是如此。 而目前我们国家或者说我们医院我们科室来说最有用的是系统、局部和断层解剖学。而其中对于肺切除手术来说最有用的又是断层解剖学。它可以精确的对我们所要爆破的目标，所要展开的“肺切除”战斗提供精确的二维、三维评估，要多少“子弹”，要流多少“血”，要花多少“钱”。古语所言：知彼知己，百战不殆。 要切除一块肺组织，必须切断肺动脉、肺静脉、支气管以及与之相连的胸壁粘连或叶裂才能达到目的。所以对于术前评估来说，你必须知道是因为哪一个因素有难度不能顺利完成操作。动脉？静脉？支气管？粘连？叶裂？ 体会1 右肺上叶前段病灶 以此图片为例，病灶位于右肺上叶前段，应该想到可能行中上叶切除，而不是单纯中叶切除。因为它可能靠近水平裂，无法单独切除一个肺叶；还有一个原因就是中叶静脉可能受累及，因为它在肺门前方汇流入肺上静脉，所以在右肺上静脉周围的病灶，不论肿瘤主体在上叶前段还是中叶内侧段都应该引起大家重视。 体会2跨裂肺癌 跨裂肺癌的处理：若是跨右肺上中叶或中下叶，那好办，直接中下叶切除或者中上叶切除就行了。如果是跨右肺上下叶或左肺上下叶怎么办？手术切除的方法有三：上下叶分别楔型切除；上叶切除+下叶楔切；下叶切除+上叶楔切。具体选择哪种方式视情况来定，肿瘤主体位于哪个肺叶是我们首先考虑的，还有就是能做R1切除决不做R2切除，能做R2切除决不肉眼残留。切除不彻底的原因就是肺门血管、支气管影响进一步切除，所以病灶越靠肺门的哪个肺叶应该优先切除。 体会3右肺中叶的中央型肺癌 右肺中叶的中央型肺癌病期一晚就很棘手。中下叶支气管同时开口，需要行下叶切除；而由于水平裂或肺上叶静脉受累及需上叶切除；最后成了右全肺切除。如病人术前评估能耐受还可以，术中临时决定那就狼狈了。如下图： 体会4起源于中间支气管中央型肺癌 起源于中间支气管的中央型肺癌处理棘手。至少需要中下叶切除，若距离上叶开口很近，则需要中下叶袖切，甚至右全肺切除。除此以外还要考虑肿瘤是否