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第八讲 医疗保险的医疗服务管理 主要内容 医疗服务定点管理 医疗服务目录管理 社区卫生服务管理 医疗服务管理模式 一、医疗服务定点管理 (一)定点医疗机构管理 医疗机构类别 各类医院:综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院 妇幼保健院 社区卫生服务中心、站 中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院 疗养院 门诊部:综合、专科、中医、中西医、民主医 村卫生室(所) 急救中心、站 专科疾病防治院、所、站 护理院、站及其他诊疗机构 1.定点医疗机构确定原则 基本要求: 符合医疗机构区域设置规划; 符合医疗机构评审标准; 遵守股价有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度; 严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医药价格政策,经物价部门检验合格; 严格执行医保政策、设立相应的内部管理制度、配备必要的管理人员和设备。 确定原则: 方便参保人员就医并便于管理; 兼顾专科与综合、中医与西医、注重发挥社区卫生服务机构的作用; 促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。 2.定点医疗机构的申请和审核 需提供以下材料: 执业许可证副本 大型医疗仪器设备清单 反映承担医疗保险服务能力的资料,如上年度业务收支情况和门诊、住院服务量等 符合医疗医疗机构评审的证明材料 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料 劳保部门规定的其他材料 劳保部门审核合格发给医疗机构资格证书、并向社会公布 3.定点医疗机构的管理与监督 内容: 资格审定、引入竞争机制 会同卫生、药监部门定期检查、考核 合同管理、确定定点医疗机构的权利与义务 建立不定期的评议制度、完善监督机制 对违反规定的机构给与通报批评、限期整改、 取消定点资格等处罚。 管理模式: 劳保部门 卫生部门 非赢利组织 管理方式: 法规管理 行政管理 业务管理:工作量大,核心为协议管理 信息管理 舆论监督等 协议管理的主要内容: 服务人群 服务范围 服务内容 服务质量 医药费用结算办法 医药费用支付标准 医药费用审核和控制等 对定点医疗机构管理的具体责任 除急诊、急救外,非定点医疗机构费用不支付,不同级别医院补偿比例不同 个人负担的具体比例和转诊、转院管理办法 定点医疗机构配备专(兼)职医保管理人员 加强对定点医疗机构的检查和审核 按要求与医疗机构签署协议、支付医药费用 对定点医疗机构服务和管理情况进行检查,提出相关建议。 (二)定点零售药店的管理 关于处方外配:是指参保人提供定点医疗机构处方,在定点零售药店购药的行为。 定点零售药店确定原则: 保证基本医疗保险用药的品种和质量; 引入竞争机制; 合理控制药品服务成本; 方便参保人就医后购药和便于管理 定点零售药店的资格审核与条件 持有三证年检合格:药品经营企业许可证、药品经营企业合格证、营业执照 遵守《药品管理法》及有关法规,有健全和完善的药品质量保证制度 严格执行国家、省(自治区、直辖市)规定的药品价格价格政策并检验合格 具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务能力 至少一名要是在岗、营业人员经地级市药监部门培训合格 严格执行医保政策、有规范的内部管理制度,必要的人员、设备配置 定点零售药店的审清和审核 申请时提供的材料: 三证的副本 药师以上药学技术人员的职称证明材料 经营药品清单和上年度业务收支情况 药监、物价监督检查合格的证明材料 劳保部门规定的其他材料 审核合格发放定点零售药店标牌,并向社会公布 定点零售药店的管理与监督 签署协议 处方药师签字、保管 专(兼)职医保管理人员 审核相关资料与帐面 按政策支付药品费用 加强对外配药品服务和管理的监督检查 定点资格年审 对违规行为的处罚 二、医疗服务目录管理 (一)诊疗项目管理 现行诊疗项目管理存在的问题: 缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准; 诊疗项目收费的成本内涵不统一; 诊疗项目名称不规范; 诊疗项目的使用缺乏统一规范。 基本诊疗项目的定义与条件 是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料的诊疗、治疗项目。 临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目 由物价部门制定了收费标准的诊疗项目 由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目 明确诊疗项目的范围 诊疗项目: 一是指医疗技术劳务项目:诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等; 而是采用医疗仪器、设备和医用材料的诊断、治疗项目,如B超、各种输液器、导管 非诊疗、治疗用途的不属于诊疗项目:医院用于管理的仪器设备、改善生活环境的服务设置等。 确定基本医疗保险诊疗项目的条件 临床必需 由物价部门制定了收费标准的诊疗项目 由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目 确定基本医疗保险诊疗项目的基本原
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