下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗课件.ppt

下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗 meta-analysis) 北京协和医院 血管外科 刘昌伟 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 CLI TASC: 至少两周以上的持续、反复的缺血性疼痛，常需要鸦片累止痛药，足伴有或足趾溃疡、坏疽，踝收缩压50 mm Hg 或趾动脉压 30 mm Hg CLI（critical limb ischemia）的自然病程 CLI患者的一年死亡率＞20%，近一半病例为救肢需要手术治疗。 未手术的CLI的病例，6月内的截肢率达到40% 对于间歇性跛行患者，5年死亡率50％； CLI患者， 5年死亡率70％ 80%的患者死于血管事件， 其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中 如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视 如何正确掌握手术适应征? 评估疾病的临床临床分期与分级 临床症状--(fontaine, Rutherford) 病变特点--(TASC) 评价患者的合并症（伴发疾病） 心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况 判断患者的生命预期 综合评价治疗风险与获益 年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响 了解患者的生活质量要求 单凭影像检查不能确定外科治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 下肢缺血的分级和分期 J Vasc Surg, 31, Dormandy JA, Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296 重症下肢缺血（CLI）的手术适应征 没有明显手术风险和严重合并症的患者，均应考虑积极的手术或腔内治疗 手术还是腔内治疗？ 主要依据TASC（病变特点为主要依据） 病人全身情况、合并症情况 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 TASC分型对手术方式的指导意义 TASC A级：腔内治疗 TASC B级：倾向于腔内治疗 TASC C级：倾向于手术治疗 但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的全身情况，如果条件不适合，也可以进行腔内治疗 TASC D级：外科手术治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 病变分型与方案的选择（A） A型： 单侧狭窄/=10cm 单侧闭塞/=5cm 选择方案：首选血管腔内技术 对于无症状的A型病变，不建议作预防性的干预 。 病变分型与方案的选择（B） B型： 多个病变（狭窄或闭塞），每个/=5cm 单个狭窄或闭塞/=15cm，不累及膝下腘动脉 单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路的流量 严重钙化性闭塞/=5cm 单个腘动脉狭窄 选择方案：优先选择血管腔内技术 病变分型与方案的选择（C） C型： 多个狭窄或闭塞合计15cm，伴或不伴严重钙化 在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗 选择方案： 优先选择开放手术治疗 但伴有高危因素时应该先选用腔内技术 同时应考虑手术医师的经验 病变分型与方案的选择（D） D型： 慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞（20cm,可累及腘动脉） 慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞 选择方案： 首选手术治疗（动脉旁路术） 影响腔内治疗的因素 股浅动脉、腘动脉PTA 成功率89% to 95%. 1 年通畅率47% to 71% 5 年通畅率26% to 48%. 主要影响预后的指标： 临床分期 病变形态 病变长度 流出道情况 股腘动脉支架 支架的一期通畅率 一项非随机的列队研究： 1年P通畅率49% to 81% 一项荟萃分析： 3年通畅率63% to 66%. 一项前瞻性随机临床试验： 股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中期疗效明显优于一期单一行球囊扩张 63% VS 37%（P=0.01）。 股浅动脉狭窄的腔内治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科