小児医療施設施設整備費補助金交付要綱.docVIP

（様式第１号） 第　　　　　　　　　号 平成　　年　　月　　日 　山梨県知事　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　印 平成　　年度在宅医療提供体制機能強化事業費補助金交付申請書 　このことについて、在宅医療提供体制機能強化事業を別紙計画書のとおり実施したいので、在宅医療提供体制機能強化事業費補助金交付要綱第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。 １　補助金申請額　　　金　　　　　　　　円 ２　添付書類 　（１）経費所要額調書（様式第１号の１）　 （２）事業計画書（様式第１号の２） （３）収支予算書 　（４）その他参考となる書類 　　　　 （様式第１号の１） 経　費　所　要　額　調　書 　（補助事業者名　　　　　　　　　　　　） （単位：円） 総事業費 （Ａ） 寄付金その 他の収入額 （Ｂ） 差引額 (Ａ)－(Ｂ) （Ｃ） 対象経費の 支出予定額 （Ｄ） 基準額 （Ｅ） 選定額 （Ｆ） 補助率 県補助 所要額 （Ｇ） 備　考 5,000,000 ２／３ （注）１　「総事業費（Ａ）」欄には、当該事業に係る総事業費を記入すること 　　　２　「選定額（Ｆ