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寿险理赔基础知识 　　　　　　　　　 理赔作业流程 　理赔作业流程，可分为理赔通知、理赔受理、理赔调查、理赔审核理算、理赔复核、签批（包括给付、通融和解或拒绝给付）、理赔给付、案卷归档等几个环节。在实施中不得随意省略或逆向操作，任何人员在理赔件未完成前不得随意做出理赔结论的承诺 一、报案方式 （一）上门、电话报案： 对电话和上门报案要认真询问以下内容并做好记录： 1、报案人：姓名、与被保险人关系、 联系方式； 2、被保险人：姓名、证件号码、联系方式； 3、保险单：保单合同号、投保险种、交费情况； 4、出险事故：时间、地点、原因、经过、结果、相关处理机构、处理结论、相关人物。 （二）传真报案 对传真报案，综合柜员应及时与对方联系，在确认已收到报案的同时进一步获取与事故有关的情况。 （三）其他方式报案 二、报案期限 根据新《保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。 做如此规定的主要目的是使保险人不致因调查的延迟而丧失证据。 本公司条款规定：您、被保险人或受益人应在知道或应当知道保险事故发生之日起10天内通知我们。否则，应承担由于通知延迟致使我们增加的勘查、检验等项费用。 但因不可抗力导致的延迟除外。 三、报案后需及时调查的案件（系统外流转） 综合柜员需要在接到报案后，当日提交调查人员的理赔件有： （一）死亡理赔件尸体尚未处理者且赔付金额在5万元以上(含)的理赔件； （二）投保医疗费用或住院补贴保险客户正在住院治疗的理赔件； （三）社会影响较大的理赔件； （四）意外伤亡或其它需要紧急取证的理赔件。 六、报案后需及时上报的案件（系统外流转） （一）一次事故给付金额在20万元以上（含）的； （二）一次事故死亡本公司被保险人3人以上（含）或受伤人数5人以上的； 理赔受理 一、保险合同的审核 有效：受理并签收 中止或终止：终止受理 二、理赔文件资料的审核 初步确认保险合同处于有效状态后，根据条款的约定收取相关的单证，并在《资料交接凭证》上认真注明。受理人员不得以任何理由拒绝收取申请人的理赔申请。 （一）申请人的资格确认 依据保险法及相关条款的规定： 1、对身故保险金享有给付请求权的权利人是被保险人的身故受益人或其继承人（未指定身故保险金受益人时为被保险人的继承人）。 2、对生存保险金（全残、伤残、重大疾病、医疗等）享有给付请求权的权利人是生存保险金的受益人或其继承人。 3、享有保险费豁免请求权的保险金申请权利人是投保人及其继承人（成人险），法定代理人或监护人（被保险人或受益人属于无民事行为能力或限制民事行为能力时）。 4、上述权利人可以书面委托并授权亲属、朋友或营销员向保险公司办理理赔申请。 5、若申请人不具备资格，柜面人员应要求其转告有申请权之人提出理赔申请，或者让其提交有申请权之人签署的《授权委托书》 （二）申请时效的确认 1、依据新《保险法》第二十六条的规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 2、申请时效不在法定时效范围内时，应让申请人提供情况说明，经调查核实后证明确为申请人的人为原因导致其超过申请时效的，柜面人员可终止受理，同时发出《不予立案通知书》；若为不可抗力原因造成的，则按照正常受理流程进行。 （三）理赔单证的审核 1、《理赔申请书》的审核 （1）《理赔申请书》一般应由具有申请资格的权利人填写，由其他人填写的应持有《委托授权书》，同时被保险人/受益人处必须本人签字； （2）身故保险金的受益人为多人时，各受益人均需在《理赔申请书》及《委托授权书》上亲自签字或印手模确认； （3）投保人投保多个险种，但因同一保险事故导致提出多项理赔申请时，申请人只需提交一份《理赔申请书》； （4）《理赔申请书》中出险事故的时间、地点、经过、结果要求叙述清楚完整，同时要求填写被保险人在其他寿险公司投保情况。 （5）有特殊说明或提示理赔员的内容，综合柜员可以在《理赔申请书》的受理备注栏内注明； （6）审核完毕后，审核人员在“经办人”处签名。 2、被保险人、申请人、受托人身份证明等的审核 （1）以上人员的身份证明在受理时均应提供原件，综合柜员审核后留存复印件，在复印件上盖原件已核印章并署名和日期；同时将原件退回申请人； （2）有效身份证明包括：身份证、户籍证明、军官证、护照； （3）身份证明必须在有效期内； （4）新《保险法》第四十二条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规