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理赔知多少 ---------业务员理赔知识简介 什么叫理赔？ 理赔系指应权利人申请保险金的要 求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。 理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体表现；也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径。 理赔的宗旨 依据保险条款、现行有效的法律法规，正确、及时地兑现保险合同。 具体到实务中是通过快揭、便利、高效的服务来兑现承诺，同时防止骗赔和错赔。 理赔的原则 从实原则 公平原则 效率原则 理赔的功能 实现保障 创立品牌 规范经营，促进保险也的发展和保险法制的完善 防止骗赔和错误索赔 理赔的作业流程 理赔报案 1、报案期限： 保险事故发生之日起5日内通知保险公司 2、报案方式： （1）上门报案 （2）电话（传真）报案 （3）业务员转达报案 理赔报案 3、报案内容： （1）出险的时间、地点、原因 （2）被保险人的现状及就诊医院 （3）被保险人姓名、保险单号码、投保险种、保额、投保日期 （4）联系电话、联系地址 4、其他与报案相关的规定 （1）在定点医院或认可医院治疗的规定 （2）安心险客户超期住院医疗的申请 （3）保单状况的了解：保险期限、保险责任、是否失效等 受理申请 公司对案件申请能否受理有一定要求： 确保保单的有效性； 理赔申请人资格的确认：被保险人或受益人（权利人）提出； 填写理赔申请书：逐项填写，内容真实、完整； 提交必要的索赔材料 不同的理赔申请所需理赔材料 案件立案 立案的条件： 保险事故确已发生；（首要条件） 事故者是保险单上的被保险人或投保人； 在保险合同有效期内发生的保险事故； 理赔申请在保险法规定的时效之内。（五年） 审核理算 理赔审核是指核赔人审定保险事故及保险责任的行为与过程，是正确给付理算的基础。 通知给付 1、通知的方式： 电话通知； 网上通知； 信函寄达； 电话说明； 手机短信。 2、给付及领取方式： 公司柜面领取现金； 银行帐户转帐； 银行柜面实时领取现金 总结： 申请索赔时的注意点 理赔申请书的正确填写 申请人、受益人资格的确定 授权委托 总结： 业务员在索赔过程中的注意事项 及时报案，如实反映案情 提醒客户出险后入住定点医院治疗 提请客户备齐索赔申请材料 帮助客户申请理赔 做好理赔实效的解释工作 及时通知客户领取保险金 做好二次核保的解释工作 保护客户的个人隐私权 让我们一起努力 防止骗赔和错赔 谢谢大家！ * * 报案 申请 立案 审核理算 通知 申诉 给付 拒付 5天 最长60天 1、2、3、4、5、17 宣告死亡 1、2、3、6、7、12、14 意外残疾（高残或全残） 1、2、3、6、7、14 疾病残疾（高残或全残） 1、2、3、4、5、6、7、12、13、14、15、16 因意外身故的保费豁免 1、2、3、4、5、6、7、12、13、14、15、16 意外身故 1、2、3、4、5、6、7、13、15、16 因疾病身故的保费豁免 1、2、3、4、5、6、7、13、15、16 疾病身故 1、2、3、7、10 生命尊严提前给付 1、2、3、7、10 因患癌症的保费豁免 1、2、3、7、10 防癌 1、2、3、7、10 重大疾病 1、2、3、7、9、11 手术津贴 1、2、3、7、9、10 癌症住院津贴 1、2、3、7、9 一般住院津贴 1、2、3、7、8 住院医疗 1、2、3、7、8、12 意外医疗（住院） 1、保单； 2、人身险理赔申请书； 3、被保险人的身份证明； 4、被保险人的户籍证明； 5、受益人身份证明和户籍证明； 6、门诊手册； 7、出院小结； 8、医疗费用收据原件； 9、医疗费用收据复印件； 10、重大疾病诊断证明书； 11、手术证明； 12、意外事故证明； 13、居民医学死亡证明书； 14、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书； 15、户口注销证明； 16、尸体处理证明； 17、法院出具的宣告死亡证明文件 1、2、3、6、8、12 意外医疗（门诊） 资料代码说明 应备材料 申请项目 *