肾癌的诊断和治疗进展.docVIP

北京大学第一医院泌尿外科 张骞 写在课前的话 肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。通过此课件的学习，使学员充分掌握肾癌的诊断和治疗方法。 一、流行病学及病因学 肾癌约占成人恶性肿瘤的2%～3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家。我国肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势；男女比例约为2：1；城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50～70岁。 肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟、肥胖、抗高血压治疗等有关，不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法，遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的4%。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。 ? ? ? ? ? 二、病理 （一）大体 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%～20%为多发病灶，多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及乳头状腺肾细胞癌的患者。肿瘤多位于肾脏上下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。 （二）分类 2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为高分级的透明细胞癌，对各亚型中的未分化癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准（推荐分级B）。 （三）组织学分级 以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准（推荐分级B）。 （四）分期 推荐采用2002年AJCC的TNM分期和临床分期（cTNM）（表1、表2）。 表1 2002年AJCC肾癌的TNM分期 分期 标准 原发肿瘤（T） TX ? 原发肿瘤无法评估 T0 ? 未发现原发肿瘤 T1 ? 肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm ? T1a肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤4cm ? T1b肿瘤局限于肾内，4cm＜肿瘤最大径≤7cm T2 ? 肿瘤局限于肾内，最大径＞7cm T3 ? 肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜 ? T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和（或）肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜 ? T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉 ? T3c肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁 T4 ? 肿瘤浸润超过肾周筋膜 区域淋巴结（N） Nx ? 区域淋巴结转移无法评估 N0 ? 无区域淋巴结转移 N1 ? 单个区域淋巴结转移 N2 ? 一个以上区域淋巴结转移 远处转移（M） Mx ? 远处转移无法评估 M0 ? 无远处转移 M1 ? 有远处转移 表2 2002年AJCC肾癌临床分期 分期 肿瘤情况 Ⅰ T1 N0 M0 Ⅱ T2 N0 M0 Ⅲ T1 N1 M0 ? T2 N1 M0 ? T3 N1 M0 ? T3a N0 M0 ? T3a N1 M0 ? T3b N0 M0 ? T3b N1 M0 ? T3c N0 M0 ? T3c N1 M0 Ⅳ T4 N0 M0 ? T4 N1 M0 ? 任何T N2 M0 ? 任何T 任何N M1 三、临床表现 既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15%，这些患者诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高，近10年国内文献报道其比例为13.8%～48.9%，平均33%，国外报道高达50%。10%～40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。 “肾癌三联征”指的是血尿、腰痛、腹部肿块，是否所有的肾癌患者都会出现这三种症状呢？如果患者没有症状，说明一定没有肾癌发生，这样的说法对吗？ 四、诊断 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的