xxx 发热待查 大病历.docxVIP

Xx 大学 xx 医院非手术科室住院志住院号：姓名xxx性别女年龄27岁民族汉族出生地武汉籍贯湖北婚姻状况已婚工作单位及电话：xxxxxx职业：军人家庭住址及电话：xxxxxxx电话： xxxxxx联系人地址及电话：xxxxxxxx联系人：xxxxxxx xxxxxxxxxxxx入院日期2011.9.28记录日期2011.9.28病史陈述者：xxxxx与患者关系：本人主诉：发热2日余现病史：患者2日余前无诱因出现发热，伴头昏、头痛、全身无力，最高体温39℃，给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，数小时后又出现发热，外院给予“头孢（具体不详）”和“左氧氟沙星”治疗，在用“左氧氟沙星”时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁”，体温仍控制不佳而来我院，无畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、大小便异常等；门诊查WBC 15.1G/l，GRA% 84.5% ，门诊以“上呼吸道感染”收治入院。发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。既往史：平素健康状况2： 1良好 2 一般 3较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状2：1无 2有2007年有急性支气管炎病史，现未发作循环系统症状1：1无 2有消化系统症状 2：1无 2有 2002年经胃肠道钡餐检查示慢性胃炎，未行系统诊疗，入院当晚有胃痛发作泌尿系统症状1：1无 2有第 1 页血液系统症状1：1无 2有内分泌代谢症状1：1无 2有2010年有诊断为妊娠性糖尿病，控制饮食后缓解，未行进一步检查。神经精神症状1：1无 2有生殖系统症状1：1无 2有运动系统症状1：1无 2有传染病史1：1无 2有其他无预防接种史3：1无 2有 3不详预防接种药品手术外伤史：手术2：1无 2有手术名称及时间： 2010年4月扁桃体摘除术，2011年 3月行剖腹产外伤1：1无 2有外伤情况及时间：输血史1：1无 2有：1全血 2血浆 3成份输血血型未查输血时间输血反应1：1无 2 有临床表现药物过敏史2：1无 2 有 3 不详过敏药物名称庆大霉素阿奇霉素临床表现庆大霉素：口吐白沫，阿奇霉素：四肢抽搐，低钾。个人史：经常居留地：xxxxx地方病地区居住史：无吸烟史1：1无 2有平均支/日，时间年戒烟：1否 2是时间饮酒史1：1无 2有平均两/日，时间年戒酒：1否 2 是时间毒品接触史1：1无 2有毒品名称时间其他无婚育史：女性患者结婚年龄 25岁妊娠 1次产 1次配偶健康状况： 1 1良 2 差1、自然生产 2、手术产√ 3、自然流产 4、人工流产 5、早产√ 6、死产。月经史：初潮年龄14 岁经期3天末次月经2011年9 月23 日周期 28天绝经时间年月日经量 2 ：1少2正常3 多痛经 1 ：1无 2有经期不规则 1：1无2有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父:健在患病名称原发性高血压母:健在患病名称无其他：无以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名：时间：体格检查生命体征：体温37.0℃脉搏78次/1 （1规则 2不规则1）呼吸18次/分1 （1规则 2不规则1）血压120 / 80mmHg一般情况：发育1：1正常2不良3超常营养1：1良好2中等3不良4恶病质表情2：1自如2其他痛苦检查合作2：1是2否体型2：1无力型2正力型3超力型步态1：1正常2不正常体位1：1自动体位2被动体位3强迫体位神志1：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄皮肤、粘膜：色泽1：1正常2苍白3潮红4发绀5黄疸6色素沉着皮疹类型及分布：无第2页皮下出血类型及分布：无肝掌1：1无2有蜘蛛痣1：1无2有部位：其他：无淋巴结：浅表淋巴结肿大1：1无2有描述：头部：头发分布1：1正常2异常描述其他无眼：眼睑无水肿结膜无充血突眼无巩膜无黄染角膜无异常瞳孔1：1等大等圆2 不等（左2mm，右2mm）瞳孔对光反射1：1正常2迟钝（左右）3消失其他：无耳：耳廓1：1正常2畸型3其它外耳道分泌物1：1无2有（左右性质）乳突压痛1：1无2有（左右）听力障碍1：1无2有描述鼻：鼻翼扇动1：1无2有分泌物1：1无2有性状副鼻窦压痛1：1无2有部位口腔：唇无紫绀粘膜无破溃舌伸舌居中扁桃体已摘除咽充血齿无龋齿颈部：颈项强直1：1无2有下颌距胸骨 0 横指颈动脉1：1搏动正常 2搏动增强 3搏动减弱颈动脉杂音1：1无2有描述颈静脉1：1正常2充盈3怒张肝颈静脉回流征1：1阴性2阳性气管1：1正中2偏移（左右）甲状腺1：1正常2肿大描述血管杂音1：1无2有描述胸部：胸廓1：1正常2桶状胸3膨隆4凹陷（左右心前区）胸廓挤压试验1：1阴性2阳性乳房1：1正常2异常胸骨叩痛1：1无2有肺：视诊：呼吸运动1