基金管理机构申请报告.docVIP

附件： 基金管理机构申请报告 申请单位： （签章） 地 址： 负 责 人： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱： 填报时间： 年 月 日  填写说明 申请单位应认真填写本报告，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式拾份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）,同时提供相应电子文档。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。 申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。 序号 文件名或文件内容 备注 1 陕西工业类政府引导性产业基金管理机构申请书 2 承诺函 3 申报机构情况 3.1 申报机构基本情况表 3.2 基金管理机构为本基金组建的专职管理团队人员情况一览表 3.3 基金管理机构专职管理团队人员履历表 3.4 基金管理机构为本基金组建的专职管理团队稳定性承诺函 3.5 基金管理机构已投资项目清单 3.6 基金管理机构专职管理团队中的高级管理人员历史业绩表 4 申报机构募资能力 4.1 基金管理机构募资承诺函 4.2 基金管理机构募资方案 4.3 其他发起人(劣后级)的出资承诺函 5 证明材料（无特别说明，请提供加盖公章复印件） 5.1 申报机构营业执照、组织机构代码证、税务登记证及工商基本情况表 5.2 申报机构公司章程或合伙协议 5.3 中国证券投资基金业协会私募基金管理人登记备案证明 5.4 申报机构2013年度、2014、2015年度审计报告 5.5 所管理基金营业执照及工商基本情况表 5.6 所管理基金出具证明函（加盖公章原件），内容包括委托管理协议签署各方名称、主要委托管理内容如委托管理资金规模、委托管理起止时间等 5.7 申报机构及投资管理人员无受过行政主管机关或司法机关处罚不良记录说明材料（加盖公章原件） 6 其他补充材料 （以上表格如有需要，可自行添加行填写） 申请材料清单  陕西省工业类政府引导性产业基金 管理机构申请书 陕西金融控股集团有限公司： 根据《陕西省产业发展基金管理办法》（陕政办发〔2015〕107号）和《陕西省工业类政府引导性产业基金管理机构征集遴选公告》有关要求，本单位拟申请成为 管理机构。现提出相关申请材料，请审阅。 联系人： 联系电话： 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日  承 诺 函 我单位郑重承诺，此次为申请陕西省工业类政府引导性产业基金管理机构所提交的全部文件均为真实、有效。如果出现国家有关法律、法规严禁发生的行为，本单位将承担由此引起的一切法律责任。 特此承诺。 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日 申报机构基本情况表 申报投资机构名称 注册资本 注册地址 法人代表/负责人 股东及出资比例 联系人/联系方式 姓名 职务 办公电话 手机 传真 电子邮件 通信地址 管理基金规模 主要投资策略 主要投资领域 投资阶段和资金比例 已投资企业情况 累计项目数量 累计投资金额 最近一年投资项目数量和金额 与拟申请基金行业相关的成功投资案例 负责人签名 申报机构盖章 基金管理机构为本基金组建的专职管理团队人员情况一览表 序号 姓名 拟在本基金任职 主要工作经历 担任职务 管理的基金名称、基金规模及基金运作情况 证明人及联系电话 高级管理人员 1 2 团队其他人员 序号 姓名 拟在本基金任职 主要工作经历 担任职务 证明人及联系电话 申请人（公章）： 法定代表人（或执行事务合伙人委派代表）或其授权委托代理人（签字）： 日期： 年 月 日 专职管理团队中的高级管理人员均需填写此表 姓名 职务 国籍 出生年月 职业经历 起 讫 公司/单位