I儿童行为量表及计分中文版.docxVIP

儿童行为量表(CBCL) 注：本量表由家长用，适有于4——16岁儿童。各项目后有横线者请用文字填写，有小括号者。请在相应的括号内打√。第一部分：一般项目儿童姓名性别：男(女)年龄： 出生日期： 年 月 日年级： 种族：父母职业(请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等)：父亲职业：母亲职业：填表者：父（）母（），其他人（）填表日期：年 月 日第二部分：社会能力I(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目。（例如游泳、棒球等等)：无爱好( )爱好：a.b.c(2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？不知道 较少 一般 较多(3) 与同龄儿童相比。他(她)的运动水平如何？ 不知道 较低 —般 较高 ( ) ( ) ( ) ( )Ⅱ．(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视) 无爱好( ) 爱好：a． bc(2)与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 ( ) ( )（ ） （ ） (3)与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 不知道 较低　　　一般　 较多 ( ) ( )（ ） （　　　）Ⅲ。(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称： 未参加(　) 参加：a．bc (2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ 不知道 较差　一般　 较高 ( ) (　)　 （　　）　　　（　　　）Ⅳ．(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等)没有( )有：a b c．(2)与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何？不知道 较差 一般 较好( ) ( ) ( )（ ）V．(1)你孩子有几个要好的朋友? 无 1个 2—3个 4个及以( ) ( ) ( ) ( )(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?不到一次 1—2次 3次及以上( ) ( ) ( )Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何? 较差 差不多 较好a与兄弟姐妹相处 （　　）（　　）　（　　）b与其他儿童相处　　　 （　　） （　　）　（　　）c对父母的行为　（　　） （ ） （ ）d 自己工作和游戏 （ ） （ ） （ ）Ⅶ （1） 当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)未上学（　　）　不及格　　中等以下　中等　　　中等以上a 阅读课　（　　）　（　　）　　　（　　）　　（　　　）b　写作课　（　　）　（　　）　　　（　　）　　（　　　）c　算术课　（　　）　（　　）　　　（　　）　　（　　　）d 拼音课　（　　） （　　） 　（　　）　　（　　　）其他课（如历史、地理、外语）　e――――　　　（　　）　（　　）　　　（　　）　　（　　）f————　　（　　）　（　　）　　　（　　）　　（　　）g———— 　　（　　）　（　　）　　　（　　）　　（　　）（２）你孩子是否在特殊班级？不是（　　　）是　（　　　）　　什么性质——（３）你孩子是否留级？没有（　　）有　（　　），几年级留级　——留级理由　—————（４）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）没有（ ）有问题（ ），问题内容——问题何时开始？——问题是否已解决？未解决（ ）已解决（ ） 何时解决—— 第三部分：行为问题 Ⅷ．以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况回答。每一项目后面都有三个数字（0，1．2)若你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；若偶尔有，圈1，如无此项表现，圈0。 1．行为幼稚，与其年龄不符 0 1 22．过敏性症状(填具体表现) 0 1 23．喜欢争论 0 1 24 哮喘病 0 1 25．举止象异性 0 1 26．随地大便 0 1 27．喜欢吹牛或自夸 0 1 28．精神不能集中．注意力不能持久 0 129．老是想某些事情不能摆脱，强迫观念(说明内容) 0 1 2lo．坐立不安活动过多 0 1 211．喜欢缠着大人或过份依赖 0 1 212．常说感到寂寞 0 1 213．胡里胡涂，如在云里雾中 0 1 214．常常哭叫 0 1 215．虐待动物 0