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农村残疾人情况调查问卷 尊敬的残疾人士朋友： 您好！首先请原谅占用你们一点宝贵的时间! 我是广西师范学院的一名学生，为了了解农村残疾人的基本情况，我们特意制作了调查问卷。此次调查仅用于学术研究，调查研究的结果将会有助于广西市农村残疾人事业政策的制定及实施，提高残疾人的社会福利，与您的生活密切相关，期盼得到您的合作！ 本调查是不计名的，对问题的回答也没有对错、好坏之分，对于您回答的情况我们会按照相关法律法规严格保密，故请您按自己的真实情况和真实想法回答问题。 感谢您的大力合作！最真诚地祝福您！ 说明： ① 请在选择答案前面的□中打“√”，或者在空格处填写； ② 未注明多选者只选一项。 A 、基本情况 所在地区：区：_______ 乡镇（街道）：_______ 村（居委会）：____ ____ 1、您的性别： ①□男 ②□女 2、您的年龄：____ 岁 3、您的民族： ①□汉族 ②□少数民族 4、您的政治面貌： ①□群众 ②□共青团员 ③□中共党员 ④□民主党派成员 5、您是否担任某种职务： ①□未担任职务 ②□担任了职务，具体是________________________________（请注明） 6、您的婚姻状况： ①□未婚 ②□已婚 ③□离婚 ④□离婚后再婚 ⑤□丧偶 7、您家中有人口____人，其中劳动力人口___人，主要务农的有____人 B、残疾及心理状况 1、您的残疾类别： ①□肢体 ②□智力 ③□精神 ④□视力 ⑤□听力 ⑥□语言 2、您的残疾等级： ①□一级 ②□二级 ③□三级 ④□四级 ⑤□未评定 3、您致残的原因： ①□先天遗传 ②□疾病导致 ③□工伤 ④□交通事故 ⑤□其他意外伤害 4、您有无残疾证： ①□有残疾证 ②□无残疾证，自己不想办理，因为办了也没用 ③□无残疾证，因为不知道到哪里办理 ④□无残疾证，因为不知道需要办理 ⑤□无残疾证，因为行动不方便，因而没有办理 5、您的社会交往能力： ①□丧失交往能力 ②□交往有一定的障碍 ③□有正常的交往能力 6、您觉得，影响您适应社会的主要障碍是： ①□自身障碍??②□社会偏见??③□无障碍设施 ④□其他_________________（请注明） 7、您的学习能力： ①□丧失学习能力 ②□学习有一定的障碍 ③□能够正常学习 8、您对目前生活的满意程度： ①□很不满意 ②□不太满意 ③□一般 ④□比较满意 ⑤□很满意 9、您对生活的信心： ①□没有信心 ②□信心不足 ③□有一定信心 ④□信心十足 10、您认为对您精神支持最大的是： ①□伴侣 ②□亲人 ③□朋友 ④□干部 ⑤□社会助残人士或助残组织 □邻居 11、您认为社会对你的照顾、重视程度： ①□很不好 ②□不太好 ③□一般 ④□比较好 ⑤□很好 C、康复和医疗情况 1、您最近一次康复检查时间是： ①□一周内 ②□一个月前 ③□三个月前 ④□半年前 ⑤□一年前 ⑥□从未检查过 2、您在接受康复检查前是否考虑付费因素: ①□是 ②□否 3、您康复检查费用的支付方式是： ①□公费 ②□合作医疗、医疗保险 ③□自费 ④□其他________ ___ _______（请注明） 4、您认为您承担康复检查费用的情况是： ①□费用太高，承担不起 ②□费用较高，但可以承担 ③□费用较低，可以承担 5、您是否相信康复服务能改善残疾状况： ①□是 ②□否 6、您对康复服务种类需要的情况是(可多选)： ①□需要康复训练 ②□需要康复知识普及 ③□需要所患疾病的康复健康教育 ④□其他________ ___ _______（请注明） 7、您希望您接受康复检查的医疗点是在哪里： ①□医疗机构 ②□农村卫生服务中心/站/所 ③□在家 ④□其他_________（请注明） 8、您对康复服务的了解程度： ①□很了解 ②□比较了解 ③□一般 ④□不太了解 ⑤□不了解 9、如果接受合理的康复服务,您认为您的疾病能否得到缓解或改善： ①□是 ②□否 10、您平常生小病后，一般是： ①