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创新思维与综合处理相结合 中国医学论坛报?2013-07-11?分享 作者：黄峻(南京医科大学第一附属医院） 6月5日，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）联合发表2013心力衰竭管理指南，正文逾150页，加上附录和参考文献超过300页，堪称鸿篇巨制。其内容丰富，覆盖了各个领域，详尽而不冗长，细致而不失清晰。热切的期待者可能会有点失落，觉得缺少大的突破。 心衰的现代理念业已建立，各种举措临床应用很成功，如果在基础和临床研究上无新突破，指南怎么能突破？但对同一个问题，变换角度和高度来分析，仍可能激发思想火花，产生创新思维，美国新指南在这方面做了探索，值得学习借鉴。下面就笔者理解的美国新指南传达的新思维和新观念作一评介，并向同道和专家们求索。 1、心衰新概念 心衰是复杂的临床综合征 一般也称心衰为综合征，主要指其临床表现错综复杂。传统上将心衰视为一种单一和独立的疾病、一种常见的心血管病。上世纪末称心衰为各种心血管病的最后战场和尚未攻克的堡垒，是对此病认识的深化，对转变防治观念很有帮助，但也隐指心衰是单一疾病。 美国新指南提出的心衰综合征概念，显然与此不同，是指其本质并非单一疾病，这是对该病认识的又一次深化。这一新认识不难理解和接受，大多数患者病情复杂，除了心衰还存在引起心衰的基础疾病（如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等） 、有各种常见的伴发病和/或合并症[如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障碍等]，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。这一概念清楚解释和描述了该病的多面性：临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。这一新概念也为美国新指南强调伴发病的治疗和综合治疗、多学科管理观念作了良好的铺垫。 新指南采用“心力衰竭的管理指南（guideline for the management of heart failure）这样的名称，而不是通常使用的“诊断和治疗”，恐怕也与这一新概念有关。此外，临床综合征这一名称也让我们对心衰患者预后改善充满期待，不应将其仅视为致死性疾病，它也是可以预防、可以治疗、可以逆转的。 坚持心衰阶段（或期）划分的概念 2012年欧洲心脏病学会（ESC）心衰诊疗指南（简称欧洲新指南）几未提及心衰的阶段划分。美国新指南不仅重申这一概念，并补充完善和详细描述，且放于全文前部显著位置，又对各阶段的治疗方法予以单独和分别阐述与推荐。笔者以为这是恰当的，这一概念已得到较普遍接受，有利于开展心衰的防治工作、早期干预和预防。 美国新指南还比较了心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系（表），其中将阶段B患者心功能列为NYHAⅠ级，阶段C包含NYHAⅠ~Ⅳ级，对此，可能会有争议。笔者也以为阶段B患者并未发生过心衰，其心功能正常，似不宜评为Ⅰ级。至于阶段C，可以包括较轻的Ⅳ级患者，即无需持续给予静脉血管活性药物、能半卧位和床边室内慢行患者，可称为Ⅳa级，而阶段D患者心功能为Ⅳb级。 心衰类型和命名 美国新指南将收缩性心衰称为射血分数降低的心衰（HFrEF），舒张性心衰为射血分数保存的心衰（HFpEF），沿用了前一版指南的命名，亦与欧洲新指南中相应的名称一致。这样的定义清楚指明了两种心衰类型的差异实质为左室射血分数（LVEF）是否显著降低，后者反映了左室收缩功能的状态。未来这一名称将逐渐为各国所接受和采用。但收缩性心衰和舒张性心衰这样的称谓仍会继续沿用，因其更为简洁和直观。 新指南将HFpEF的LVEF值规定为≥50%，略高于过去多数作者建议的≥45%。LVEF值介于两者之间的心衰患者，美国新指南将其分为两个亚型：边缘性HFpEF（LVEF 41%~49%）和改善的HFpEF（LVEF＞40%）。前者可以理解，后者则较为费解。新指南认为后一群体来自HFrEF患者，其状况改善、EF得到提升。笔者以为，对于EF值41%~49%，或＞40%的心衰患者，判定其类型主要应依据心脏尤其是左室的大小，正常者为HFpEF，显著扩大者为HFrEF。 2、心衰治疗新建议 “指南指导的药物治疗（GDMT）”代替“优化（最佳）药物治疗” 表面上看仅为字义的差异，实质显著不同。通常优化药物治疗指先应用利尿剂消除液体潴留，在患者“干重”状态下加用或联用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂，然后，逐渐将这两种药递增至目标剂量或最大耐受剂量，达到治疗的优化状态。 GDMT的概念更为宽泛，包含更丰富的内容，不仅有依新指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的基础和前提，也已证实有效和不容忽视。此外，还应包括对心衰基础病、合并症、并发病合理的药物治疗;在多种药物联用时须考虑到药物的不良反应、相互作用等。 笔者理解GDMT有