熊本時習館海外チャレンジ推進事業 外チャレンジ塾塾生追加募集要項.docVIP

（別記様式１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込日　平成　　年　　月　　日 熊本時習館海外チャレンジ推進事業　海外チャレンジ塾　応募用紙 応募者氏名 フリガナ Ｈ25年度受講の有無 有（　　　　　）コース?無 生年月日 平成　　年　　月　　日　（満　　歳） 性　別 男　?　女 応募者 現住所 〒 保護者等 現住所 氏名 〒　　　　　　　　 氏名（　　　　　　　　　　　　　） 連絡先 自宅電話： 緊急連絡先（保護者等携帯電話）： 本人携帯電話： Ｅ-ｍａｉｌ（自宅パソコン）： 在籍校 学 校 名 学 　年 （　　　　）学年在学中（H26.4.1時点） 保護者同意 平成２６年度　熊本時習館海外チャレンジ推進事業　海外チャレンジ塾塾生募集要項に基づき、本書のとおり応募することに同意します。 　　　 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　※保護者が自筆で署名のうえ、捺印してください。 担任確認 応募要件（平成２６年度　熊本時習館海外チャレンジ推進事業　海外チャレンジ塾塾生募集要項　４　募集対象）を満たしていることを証します。 ※平成25年度の評定平均値（　　　）（小数点第１位まで記入） （海外進学コースのみ） 平成　　年　　月　　日