抗凝与出血导论.pptVIP

抗凝与出血 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ） 华法林 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 凝血过程 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 INR增高或发生出血性并发症的处理 维生素K依赖因子半衰期 II 72h VII 6h IX 24h X 48h PC 12h PS 24h 应与其他抗凝剂（肝素类）重叠数日至INR达标（至少5-7天） 华法林的副作用 出血 紫色趾甲综合征（之后后3-8周） 肝素诱导的血小板减少症(HIT) 是指应用肝素之中或之后出现血小板计数减少且可伴有血栓形成的一种严重并发症。 HIT分为HIT I型和田rⅡ型两型，I型为非免疫介导的一过性轻中度血小板减少，多在应用肝素后4天内出现，临床上无明显症状，不伴有血栓栓塞事件，停用肝素后可自行较快恢复。Ⅱ型为免疫介导的，由抗肝素．血小板因子4(PF4)复合物的抗体介导，通过激活血小板及促发凝血酶的形成，引起血小板减少和血栓形成等临床表现。 机制 PF4由巨核细胞产生，贮存于血小板Ct颗粒，在血小板活化时被释放出来，与细胞表面的硫酸乙酰肝素等结合。结合后的PF4构象发生改变，暴露出的新抗原决定簇，可成为免疫原，介导抗肝素．PF4抗体(也称为H1T抗体)的形成。最常引发I-fiT的抗体是IgG型抗体。它与血小板上的FcyIIa受体(CD32)结合，激活血小板，导致血小板释放促凝血的微粒，诱发凝血过程，导致凝血酶过度生成，引起血栓形成。抗原．抗体复合物也可与单核细胞相互作用，使之释放组织因子，促进凝血。血管内皮表面存在肝素样分子，抗它仁／PF4与之结合可介导内皮细胞损伤及组织因子表达，均进一步促进血栓形成。血小板减少的原因包括活化的血小板和结合了抗体的血小板被网状内皮系统清除以及血栓形成时消耗等。 临床表现 血小板减少为首要表现。 血栓栓塞是常见且与预后密切相关的重要表现 HIT还会出现皮肤损害(红斑、硬节等)和急性全身反应，如发热、寒战、脸红、头痛、高血压、低血压、心动过速、呼吸困难、胸痛和呼吸困难等。其它少见并发症有肾上腺出血、短暂性完全遗忘等。 RELY研究提示： 在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid po）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似； 达比加群酯剂量为110mg bid po时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。  房颤分类 心房颤动的并发症 房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病 房颤与栓塞 房颤与心衰 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭 房颤与心肌缺血 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重 ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率 房颤与心动过速性心肌病 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性 抗凝治疗 危险分层-CHADS2评分新拓展 房颤出血风险评分（HAS-BLED评分） 项目 1.高血压（Hypertension） 1分 2.肝肾功能不全（Abnormal renal and liver Function） 各1分 3.卒中（Stroke） 1分 ( ) 4.出血（Bleeding） 2分 ( ) 5.异常