氣压伤与容量损伤的争论.docVIP

气压伤与容量损伤的争论 致编辑： 关于气压伤和容量损伤的比较的争论仍然在继续，但是看起来支持容量损伤的阵营暂时占据了上峰。当今通用教科书关于机械通气的阐述声称，“很明显在机械通气期间，微小肺泡损伤和肺水肿不是气压伤的结果，而是由容量损伤引起的”。 我们注意到两个阵营证明自己观点的过程都是十分困难的，每一次观点上的改变，都可能带来对于呼吸机导致的肺损伤现象的更加深入的认识。 给支持容量损伤阵营带来论据的研究结果，被有缺陷的假设条件所困扰。首先，临床研究者对有肺损伤的动物实验模型进行高压力/低潮气量的机械通气。他们通过束缚动物的胸部和腹部来达到高压力/低潮气量通气，在这一组中没有发现损伤；因而得出结论，通过观察发现高压力不会导致损伤。然后研究者对坚硬的肺组织使用高容量/低压力通气，造成肺部过张，并且发现有损伤出现，这证实了高容量通气可能引发损伤。然而，不幸的是，这些实验研究没有从适当的参照压力水平考虑肺泡压力。 进一步讲，肺泡的牵张是由于张开压力所导致的肺泡表面的张力引起的。Laplace 法则表明肺泡壁的张力与跨壁压力，和肺泡直径的乘积成正比。在对于肺泡张力的影响因素中，跨壁压力和肺泡直径的作用是相同的。实际上，这就是研究者在不改变肺部顺应性的条件下，达到相同水平潮气量的原因。 恰当的参考压力测量数据是非常重要的，否则我们就会得到被误导的结论。例如，当潜水员在66英尺深的水下呼吸时，也就是压力大于2,000cm H2O，如果我们没有注意到，作用于胸壁上的环境压力也超过了2个大气压，因此跨肺压力保持在正常水平这样的现象，我们就会惊讶的发现没有肺损伤的出现。同样的道理，由于非常坚硬的外部套管装置限制了跨壁压力，非常细的内胎能够承受整个汽车的重量，因此使表面张力变得很低。 无疑，当肺泡过张时会发生肺泡上皮损伤和肺水肿。然而，牵张压力过高（气压伤）会直接导致过张（容量损伤）。如果不存在张力的话，并且正如同预期的一样，就会出现表明高表面张力所具有的病理特点的数据。我们提出相对于肺泡外的空气保留“气压伤”这一术语，并且使用更加精确的术语“肺泡张力损伤”用来表述由肺泡上皮/内皮损伤引起的张力/应力现象。现在正是我们用物理学原理，分析机械通气导致的损伤时间，并且重新划分气压伤和容量损伤的时间了。 参考文件： （省略） ICU镇静方案 致编者： 我很高兴在最近的Chest杂志（1995；108：539-48）上看到了Mirenda和Broyles，关于ICU镇静方案出色的论述。这篇文章内容全面，重点均衡，并且能够作为对ICU 医师十分有价值的信息来源。 作为一个同时担任ICU职务的心脏科麻醉专业人员，我对于镇静药物输入技术具有相当多的经验。很明显，由于这种药物特殊的药代动力学特点，Protofol在麻醉和镇静应用方面表现出了十分突出的优越性能。我认为关于费用数据Mirenda和Broyles的研究中出现了误解。546页的表5（Chest杂志1995；108：539-48）所描述的药物剂量过高，因此也就导致了ICU镇静期间Protofol药物费用的过高估计。根据他们给出的表格，对于体重为70千克的患者，100-200mg/小时的剂量为常用的低剂量。这样计算也就是等于24小时24ug/千克/分钟。这样更加精确。然而作者对高剂量的描述为500到1000 mg/小时，也就是等于120到240ug/千克/分钟。这是典型的常用于手术室中全身麻醉的剂量。实际上，使用240的剂量超过了我对任何病例使用的剂量。 根据我所在医院的费用统计为每毫升$0.48，使用20ug/千克/分钟的剂量，70千克体重的患者需要花费$92.16，如果使用50ug/千克/分钟的剂量，70千克体重的患者需要花费$241.92，使用100ug/千克/分钟的剂量，患者需要花费$483.84，仍然处于Mirenda和Broyles给出的表5的中间值位置。在多数的情况下，如果需要使用100ug/千克/分钟以上的剂量，使用小剂量的其它药物，可能即使是神经肌肉阻滞剂，可能会更加适合并且符合更好的效果-费用比例原则。 最后，我同意Mirenda在给重症医学杂志信中的观点，Protofol最实际的用途是在选定的患者获得特殊的，短时间的镇静目标。然而，我不同意他关于“Protofol的费用与表中的中间值相比较大约为3倍到4倍”，这与他本人的研究数据结果也不符合。 参考文件： （省略） 致编者： 我们非常高兴Sherman博士对关于Protofol在ICU患者镇静的问题表示出的兴趣和关注（Chest杂志1995；108：539-48）。我们也非常高兴能有机会澄清我们在文章中的观点。 Sherman博士所提到的关于Prot